Dica do autor: A escolha da via de suporte nutricional em pacientes críticos segue uma hierarquia bem estabelecida, baseada na funcionalidade do trato gastrointestinal e nas condições clínicas do paciente. O princípio geral é que a nutrição enteral é preferível à parenteral quando o trato gastrointestinal está funcionante — mas esse princípio tem exceções importantes, e este caso é uma delas.

• Quando a nutrição parenteral é indicada:
  • A nutrição parenteral total (NPT) está indicada quando o trato gastrointestinal não pode ser utilizado — seja por obstrução, fístula de alto débito, instabilidade hemodinâmica grave com hipoperfusão esplâncnica, ou ressecção intestinal extensa com perda da superfície absortiva funcional.
  • Isquemia mesentérica com enterectomia extensa representa perda significativa de alças intestinais, com comprometimento da capacidade absortiva e integridade da anastomose — situação em que a nutrição enteral precoce pode ser deletéria.
  • O uso de drogas vasoativas em doses relevantes está associado à hipoperfusão esplâncnica, aumentando o risco de isquemia da mucosa intestinal com a nutrição enteral — especialmente nas primeiras 24 a 48 horas de instabilidade hemodinâmica grave.
• Análise das vias disponíveis nesse caso:
  • Jejunostomia: embora presente cirurgicamente, não é via segura nesse momento — o intestino remanescente está comprometido pela isquemia, o paciente está instável hemodinamicamente e a capacidade absortiva é desconhecida no 3º dia pós-operatório de ressecção extensa.
  • Sonda nasogástrica ou nasoentérica: dependem de trato gastrointestinal funcionante e perfundido — contraindicadas no cenário de instabilidade hemodinâmica com vasopressores e intestino extensamente ressecado.
  • Acesso venoso central: a NPT por via central é a única alternativa viável quando o trato gastrointestinal está indisponível ou contraindicado, como nesse caso.
• Aplicação ao caso:
  • Paciente no 3º dia pós-operatório de enterectomia extensa, em ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas — quadro de instabilidade hemodinâmica grave com intestino remanescente comprometido. A via mais adequada para suporte nutricional é o acesso venoso central para nutrição parenteral total.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a jejunostomia tenha sido construída cirurgicamente como via de acesso enteral futuro, sua utilização no 3º dia pós-operatório de enterectomia extensa por isquemia mesentérica, com paciente em choque sob vasopressores, não é segura. A hipoperfusão esplâncnica aumenta o risco de isquemia da mucosa intestinal remanescente com a infusão enteral, e a capacidade absortiva do intestino restante ainda não está estabelecida.

Alternativa B: INCORRETA. O tubo nasogástrico permite acesso ao estômago, mas não contorna o problema fundamental: o trato gastrointestinal está comprometido pela ressecção extensa e pela hipoperfusão decorrente do uso de vasopressores. A nutrição gástrica nesse cenário não é segura e não garante absorção adequada.

Alternativa C: CORRETA. O acesso venoso central para nutrição parenteral total é a via mais adequada nesse caso. Com trato gastrointestinal funcionalmente indisponível — por ressecção intestinal extensa, instabilidade hemodinâmica e uso de drogas vasoativas —, a NPT é a única forma de oferecer suporte nutricional seguro e eficaz até que as condições clínicas permitam transição gradual para via enteral.

Alternativa D: INCORRETA. A sonda nasoentérica posicionada além do ângulo de Treitz poderia ser uma alternativa em pacientes com trato gastrointestinal funcionante e estáveis hemodinamicamente. No entanto, com enterectomia extensa e instabilidade hemodinâmica grave sob vasopressores, a nutrição enteral por qualquer via — incluindo nasoentérica — está contraindicada nesse momento.

Resposta: Alternativa C