Dica do autor: O manejo farmacológico da insuficiência cardíaca exige atenção redobrada em pacientes idosos com comorbidades, especialmente quando surgem sintomas como tontura postural e fadiga — que podem refletir hipotensão, bradicardia, hipovolemia ou efeitos adversos medicamentosos. Antes de modificar o esquema, é essencial identificar a causa dos sintomas e avaliar se o problema está na doença ou no tratamento.

• Caracterização do caso:
  • A paciente tem ICFEp (fração de ejeção de 53%, portanto preservada), não ICFEr. Esse detalhe é fundamental para a escolha terapêutica.
  • Apresenta DRC estágio 3b (clearance de 42 mL/min), com implicações para o uso de determinados fármacos e para o risco de hipercalemia com o esquema atual (losartana + espironolactona).
  • Os sintomas de tontura ao levantar (hipotensão ortostática) e fadiga são inespecíficos, mas nesse contexto sugerem possível hipotensão, bradicardia induzida pelo betabloqueador ou desequilíbrio eletrolítico/volêmico.
• Avaliação do esquema atual:
  • Losartana: indicada em ICFEp e em doença coronariana com hipertensão; deve ser mantida com monitoramento de função renal e potássio.
  • Metoprolol: betabloqueador com indicação consolidada em insuficiência cardíaca e doença coronariana; não deve ser suspenso abruptamente, pois pode precipitar eventos isquêmicos e descompensação cardíaca.
  • Espironolactona: antagonista mineralocorticoide com benefício em ICFEp e em ICFEr; requer monitoramento de potássio e função renal, especialmente em combinação com IECA/BRA e em pacientes com DRC.
  • AAS e rosuvastatina: indicados pela doença coronariana crônica; sem relação direta com os sintomas relatados.
• Por que ajuste posológico e não substituição ou adição:
  • Os sintomas relatados são compatíveis com efeito de classe das medicações em uso — hipotensão pelo losartana/espironolactona e bradicardia/fadiga pelo metoprolol — e não indicam falha terapêutica que justifique troca ou adição de fármacos.
  • O sacubitril-valsartana está indicado na ICFEr (FE ≤ 40%), não em ICFEp. Sua utilização nesse caso seria inadequada.
  • A digoxina tem papel restrito em ICFEr com fibrilação atrial ou refratariedade a outras terapias; não há indicação no cenário descrito e seu uso em idosos com DRC aumenta o risco de toxicidade.
  • Suspender o betabloqueador sem identificar causa clara e sem substituição é conduta de risco em paciente com doença coronariana crônica, podendo precipitar síndrome coronariana aguda.
  • A estratégia correta é revisar as doses, monitorar PA (incluindo ortostática), frequência cardíaca, função renal e eletrólitos, e ajustar posologia conforme necessidade.

Alternativa A: CORRETA. Manter as medicações com ajuste posológico é a conduta mais adequada. Os sintomas de tontura postural e fadiga em idosa em uso de anti-hipertensivos, betabloqueador e diurético poupador de potássio são compatíveis com efeitos dose-dependentes. A revisão das doses, associada à monitorização de PA ortostática, FC, função renal e potássio, permite manejar os sintomas sem comprometer os benefícios do esquema em uso.

Alternativa B: INCORRETA. A digoxina não tem indicação no cenário descrito. Seu uso é reservado a casos de ICFEr com fibrilação atrial de difícil controle ou como terapia adjuvante em pacientes sintomáticos refratários. Em idosas com DRC, o risco de toxicidade digitálica é elevado devido à redução da depuração renal do fármaco, tornando sua adição inapropriada.

Alternativa C: INCORRETA. O sacubitril-valsartana é indicado na ICFEr (FE ≤ 40%), não em ICFEp. A paciente apresenta FE de 53%, o que contraindica essa substituição. Além disso, sacubitril-valsartana não deve ser combinado com IECA ou BRA — sua introdução exigiria a suspensão da losartana com intervalo de washout adequado. Não há indicação clínica para essa troca nesse caso.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender abruptamente o metoprolol em paciente com doença coronariana crônica é conduta de risco, podendo desencadear síndrome de abstinência de betabloqueador, com taquicardia reflexa, hipertensão e potencial precipitação de evento isquêmico agudo. A fadiga pode ser efeito do betabloqueador, mas a conduta correta é reduzir a dose gradualmente se necessário, não suspender.

Resposta: Alternativa A