Dica do autor: O caso descreve uma idosa com polifarmácia, apresentando sonolência diurna, tonturas e instabilidade postural — sintomas que devem imediatamente levantar a suspeita de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos como causa do quadro. A avaliação crítica da prescrição, com identificação e retirada de fármacos de risco, é o eixo central da conduta.

• Critérios de Beers e medicamentos inapropriados em idosos:
  • Os Critérios de Beers são uma lista amplamente utilizada para identificar medicamentos com risco aumentado em idosos, considerando as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas do envelhecimento — menor clearance renal e hepático, maior sensibilidade ao SNC, menor volume de distribuição de fármacos hidrossolúveis.
  • Dois medicamentos da prescrição desta paciente se destacam como potencialmente inapropriados:
    • Amitriptilina: antidepressivo tricíclico com forte ação anticolinérgica e sedativa. Em idosos, está associada a sedação excessiva, hipotensão ortostática, confusão mental, retenção urinária e risco aumentado de quedas. Consta como medicamento a evitar nos Critérios de Beers.
    • Zolpidem: hipnótico não benzodiazepínico que, em idosos, causa sedação prolongada, tontura, ataxia e risco aumentado de quedas e fraturas. Também listado como inapropriado para essa faixa etária.
  • A combinação dos dois fármacos potencializa o risco de sedação, instabilidade postural e quedas — explicando diretamente os sintomas da paciente.
• Abordagem da insônia em idosos:
  • O tratamento de primeira linha da insônia em idosos é não farmacológico: terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), higiene do sono, restrição de sono e controle de estímulos.
  • Hipnóticos sedativos devem ser evitados ou utilizados pelo menor tempo possível, com critério rigoroso.
  • A retirada do zolpidem deve ser feita de forma gradual e progressiva para evitar síndrome de abstinência e rebote de insônia.
  • Da mesma forma, a suspensão gradual da amitriptilina evita efeitos de descontinuação (náuseas, tontura, irritabilidade).
• Contexto da doença renal crônica:
  • A DRC estágio 3a (TFG entre 45 e 59 mL/min) reduz a excreção de fármacos e seus metabólitos, aumentando o risco de acúmulo — o que pode potencializar ainda mais os efeitos adversos da amitriptilina e do zolpidem nesta paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a dose da amitriptilina não é suficiente — o medicamento é potencialmente inapropriado para idosos independentemente da dose, pelo risco anticolinérgico e de hipotensão ortostática. Substituir o zolpidem por outro sedativo hipnótico de curta duração perpetua o uso de fármacos de risco nessa faixa etária, em vez de promover a retirada que é a conduta correta.

Alternativa B: INCORRETA. Manter a prescrição atual ignora a relação direta entre os medicamentos em uso e os sintomas apresentados. A ausência de descompensação das doenças de base não justifica a manutenção de fármacos potencialmente inapropriados que estão causando tontura, sonolência e instabilidade postural — sintomas que aumentam significativamente o risco de quedas e fraturas em idosos.

Alternativa C: INCORRETA. A losartana e a hidroclorotiazida são medicamentos com indicação estabelecida para hipertensão arterial em idosos e não devem ser suspensos com base apenas no risco de hipotensão ortostática, especialmente sem evidência de hipotensão sintomática documentada. A DRC estágio 3a é inclusive indicação adicional para o uso de bloqueador do sistema renina-angiotensina. A suspensão indiscriminada de anti-hipertensivos pode causar descontrole pressórico com consequências graves.

Alternativa D: CORRETA. A suspensão progressiva do zolpidem e da amitriptilina é a conduta mais adequada. Ambos constam como medicamentos potencialmente inapropriados em idosos pelos Critérios de Beers, e os sintomas da paciente — sonolência diurna, tontura e instabilidade postural — são diretamente atribuíveis a esses fármacos. A retirada deve ser gradual para evitar síndrome de abstinência, e o manejo da insônia deve ser redirecionado para abordagens não farmacológicas.

Resposta: Alternativa D