Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: A disfagia deve ser prontamente reconhecida e investigada, para dar o seguimento apropriado. É muito importante entender se ocorre ou não a passagem de alimentos sólidos e/ou líquidos. As principais causas de disfagia acontecem devido uma alteração estrutural ou da motilidade. Inicialmente temos de diferenciar se a disfagia é alta – orofaríngea, ou baixa – esofágica a partir das queixas iniciais. A alta ou orofaríngea apresenta principalmente uma dificuldade de deglutir, dor referida na região cervical alta, sialorreia, tosse, engasgos e disfonia. A baixa ou esofágica já nos dá uma dor referida após um tempo da deglutição, e sensação de algo parado obstruindo a entrada no estômago. Assim que direcionamos o caso para uma disfagia baixa, devemos perguntar quais alimentos não são tolerados (sólidos, líquidos ou ambos), além de questionar se a disfagia é progressiva (iniciou somente com sólidos e hoje também ocorre com líquidos) ou intermitente. Assim, podemos separar alguns diagnósticos diferenciais de acordo com o tipo de alimento não tolerado e como a disfagia dá-se com o tempo:
- de sólidos somente com sintomas progressivos: nos faz pensar em estenose esofágica ou péptica (resultante do refluxo gastresofágico), e até um carcinoma, raramente.
- de sólidos somente com sintomas intermitentes: podemos pensar em esofagite eosinofílica, anéis esofágicos e causas cardiovasculares.
- que progrediu de sólidos para líquidos: somos direcionados para a acalasia, esôfago espástico, esclerose sistêmica ou disfagia funcional.

Quando, assim como no enunciado, temos um paciente com sintomas de disfagia em progressão, que evoluiu de alimentos sólidos para líquidos, temos de buscar a etiologia. Existem dois exames que podemos realizar: o esofagograma baritado nos permite ver alterações estruturais, megaesôfago ou estenoses, anéis esofágicos e compressão extrínseca; a manometria nos permite observar uma desordem de motilidade, como acalasia, disfagia funcional e esclerose sistêmica. Dentre os principais diagnósticos diferenciais, temos:
- Acalasia: principal causa de disfagia baixa devido à disfunção de motilidade e/ou disfunção do esfíncter esofagiano inferior. Além dos sintomas de disfagia progressiva de sólidos para líquidos, podemos encontrar as queixas de regurgitação de alimentos mal digeridos e saliva, pirose, dor torácica e retroesternal. O exame de manometria permite avaliar a disfunção de motilidade e do EEI. O esofagograma baritado nos mostra uma imagem típica do bico de papagaio.
- Esôfago espástico: é uma disfunção motora intermitente, mas não é progressiva de sólidos para líquidos, e quando ocorre afeta ambos os tipos de alimentos. O esofagograma nos mostra uma imagem de esôfago em saca-rolhas.
- Esclerodermia: decorrente da esclerose sistêmica, e assim temos achados de várias ordens, principalmente em pele, muito comum também a associação com paralisia gástrica, que leva a uma esofagite erosiva devido ao refluxo gástrico, o que pode ser observado na EDA. Observa-se na manometria uma aperistalse completa nas áreas afetadas dos esôfago.
- Disfagia funcional: é um diagnóstico de exclusão quando não há critérios para outro diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A hérnia representa problema estrutural, fazendo compressão extrínseca. Alternativa B: INCORRETA. O espasmo difuso gera alterações das contrações, que pressionam o esfíncter inferior, mas não existe disfunção do mesmo.
Alternativa C: INCORRETA. É uma alteração da motilidade, mas refere a variação de ondas de diferentes amplitudes no esôfago distal, durante estudo da manometria.
Alternativa D: INCORRETA. Disfagia por DRGE tem característica mais estenosante, sem alteração em manometria da motilidade esofágica.
Alternativa E: CORRETA. A acalasia tem disfagia de sólidos e líquidos, que progride e tem disfunção da motilidade esofágica e disfunção do esfíncter esofágico inferior.

Resposta: Alternativa E.