Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: O quadro é sugestivo de megaesôfago chagásico. No Brasil, a grande maioria dos casos de megaesôfago tem origem na doença de Chagas. A infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi é responsável pela destruição dos plexos nervosos mioentéricos esofágicos (Auerbach e Meissner), o que provoca alterações do peristaltismo e acalasia, caracterizada pela ausência de relaxamento do EEI. Embora o enunciado informe a positividade no teste de Machado Guerreiro, o diagnóstico de doença de Chagas deve ser confirmado pela positividade em dois métodos diferentes. Por meio do estudo contrastado do esôfago (EED) o megaesôfago pode ser classificado com base em seu diâmetro em quatro estágios (classificação de Rezende e Moreira): grau I – até 4cm; grau II – 4 a 7 cm; grau III – 7 a 10cm; grau IV – acima de 10cm. Logo, temos que o paciente apresenta megaesôfago grau II. Nessa circunstância pode-se optar pelo tratamento endoscópico (dilatação) ou cirúrgico (cardiomiotomia com fundoplicatura de Heller-Pinotti). Atualmente a esofagectomia é reservada a casos em estágio IV refratários à miotomia à Heller laparoscópica, portanto não têm indicação no caso.
Alternativa A: INCORRETA. Não há indicação de esofagectomia subtotal, pois trata-se de megaesôfago grau II.
Alternativa B: INCORRETA. Novamente, também não há indicação de esofagectomia total. Conforme discutido acima, essa conduta é reservada a casos avançados e megaesôfago grau IV.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento clínico é direcionado ao alívio da disfagia. Como trata-se de megaesôfago grau II está indicado o tratamento cirúrgico.
Alternativa D: CORRETA. Esse é o método de escolha nos casos de megaesôfago graus II e III, com taxas de remissão sustentada de até 85% em 10 anos.
Alternativa E: INCORRETA. A toxina botulínica é indicada fundamentalmente a casos refratários ao tratamento cirúrgico.

Resposta correta: alternativa D.

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