Dica do autor: O complexo demencial associado ao HIV (também chamado de demência associada à AIDS ou HAD) é uma síndrome neurocognitiva progressiva de origem multifatorial, predominância subcortical, caracterizada por lentificação psicomotora, prejuízo da atenção e das funções executivas, dificuldade de recuperação da memória e sinais motores extrapiramidais ou cerebelares conforme a doença progride. A fisiopatologia envolve infecção direta de macrófagos/microglia pelo HIV e ativação neuroinflamatória que danifica axônios e substância branca, além de mecanismos de neurotoxicidade mediada por citocinas. No líquor habitualmente há alterações inespecíficas — aumento discreto de proteínas e às vezes pleocitose leve —, e na neuroimagem verifica-se atrofia cortical e alterações difusas da substância branca, sem lesões focais típicas. O pulo do gato no diagnóstico é reconhecer o padrão subagudo-crônico, a associação entre alteração cognitiva/executiva e sinais motores/gait disturbance em paciente com imunossupressão, e excluir causas focales infecciosas tratáveis que cursam com lesões nodulares ou realce em anel.

Alternativa A: INCORRETA. A toxoplasmose cerebral costuma causar lesões focalizadas na neuroimagem: múltiplos focos hipodensos que realçam em anel na TC ou lesões hipersinais na RM, frequentemente com edema e efeito de massa. Clinicamente produz déficits focais, cefaleia, alteração do nível de consciência e crises convulsivas, com início relativamente agudo/subagudo. O líquor não é típico com apenas discreto aumento de proteínas sem sinais de inflamação focal. Portanto, o padrão radiológico e clínico da toxoplasmose difere do descrito no caso.

Alternativa B: CORRETA. O complexo demencial da AIDS encaixa-se no padrão subcortical progressivo explicado na dica: comprometimento de atenção, memória (principalmente recuperação), lentificação, alterações de marcha/equilíbrio, líquor com achados inespecíficos como discreto aumento de proteínas e neuroimagem com atrofia cortical e hipodensidade difusa da substância branca. É a explicação clínica e investigativa mais coerente com essas manifestações em paciente com infecção por HIV.

Alternativa C: INCORRETA. Encefalites autoimunes costumam ter quadro subagudo com sintomas psiquiátricos, déficits cognitivos rápidos, crises epilépticas, movimentos anormais e alterações de RM mais localizadas (ex.: hipersinal mesial temporal) e líquor com pleocitose linfocitária mais evidente. Além disso, muitas vezes há anticorpos específicos ou neoplasia associada. A apresentação descrita na questão é mais insidiosa e difusa, não típica de encefalite autoimune.

Alternativa D: INCORRETA. A encefalite por vírus herpes simplex tem início agudo, frequentemente com febre, cefaleia, alterações da consciência mais profundas, crises e achados característicos na RM envolvendo lobos temporais (necrose hemorrágica) e no líquor pleocitose com possível presença de hemácias. O curso e os exames laboratoriais/imagiológicos descritos na questão não são compatíveis com herpes encefalite.

Resposta: Alternativa B