Dica do autor: Na cetoacidose diabética pediátrica o objetivo não é só baixar a glicemia, mas interromper a lipólise e a cetogênese — e isso só se consegue mantendo insulina endovenosa em dose contínua até a resolução do quadro ácido. Quando a glicemia cai para valores baixos (geralmente abaixo de 200–250 mg/dL) e a acidose persiste (bicarbonato ainda baixo), o pulo do gato é manter a mesma infusão de insulina e iniciar solução contendo glicose para evitar hipoglicemia enquanto a insulina continua a corrigir a cetose. Bicarbonato só em situações muito específicas (acidose severa com pH < 6,9 ou comprometimento hemodinâmico grave) por causa dos riscos (hipocalemia, retorno da prática de hipóxia tecidual e aumento do risco de edema cerebral). Suspender ou reduzir muito a insulina antes da correção da acidose atrasa a resolução da cetose e pode agravar a acidose e o risco de complicações.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a infusão de insulina pela metade quando a glicemia já está baixa deixa de proporcionar a supressão adequada da lipólise e da cetogênese. A glicemia de 129 mg/dl é baixa para um paciente em DKA, mas o problema predominante ainda é a acidose (bicarbonato 9 mEq/L). O correto é manter a insulina e oferecer glicose para evitar hipoglicemia, não diminuir a insulina arbitrariamente.

Alternativa B: INCORRETA. Diminuir a infusão para 1/4 representa ainda maior subdossagem de insulina, com risco de persistência ou piora da cetose. Isso só seria aceitável se houvesse orientação específica por alteração clínica ou efeito adverso, o que não é o caso; a conduta adequada é manter a mesma taxa de insulina e suplementar glicose.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender a insulina é uma conduta perigosa: remove o único agente que suprime a glicogenólise hepática, lipólise e cetogênese, podendo precipitar agravamento da acidose, hiperglicemia rebote e risco aumentado de complicações, inclusivamente edema cerebral em crianças. Nunca interromper a insulinoterapia enquanto a DKA não estiver resolvida.

Alternativa D: CORRETA. Manter a infusão de insulina e iniciar infusão de glicose é o raciocínio clássico. Assim a insulina continua a corrigir cetose e acidose sem provocar hipoglicemia. Na prática pediátrica costuma-se iniciar glicose (por exemplo D5% ou D10% conforme idade e protocolo local) quando a glicemia se aproxima de 200–250 mg/dL ou está baixa, ajustando a concentração/velocidade para manter glicemia alvo enquanto se persegue a normalização do bicarbonato e do pH.

Alternativa E: INCORRETA. Administração rotineira de bicarbonato na DKA não é recomendada. Além de não acelerar a resolução da cetose, pode causar efeitos adversos (queda de K+, queda na liberação de oxigênio tecidual, alcalose intracelular e possível piora do edema cerebral). Só considerar bicarbonato em acidose severa refratária com pH < 6,9 ou condições muito específicas e sempre com monitorização rigorosa.

Resposta: Alternativa D