Dica do autor: O traçado de V6 sugere bloqueio de ramo esquerdo (BRE): QRS alargado (>120 ms), morfologia rS ou QS nas derivações direitas e imagens de bloqueio nas derivações laterais (R larga, entalhes em V5‑V6, I e aVL). O pulo do gato é entender a fisiopatologia: o bloqueio da via esquerda atrasa a ativação do ventrículo esquerdo, causando dessincronização interventricular. Isso leva a movimento paradoxal do septo (movimenta‑se em direção ao ventrículo direito durante sístole), redução da eficiência contrátil e, em muitos casos, cardiopatia estrutural associada. Na ausculta, o atraso na ejeção do VE atrasa o componente aórtico da segunda bulha (A2), provocando um desdobramento paradoxal (ou reverso) de S2 — ou seja, o desdobramento tende a diminuir na inspiração e aumentar na expiração, ao contrário do desdobramento fisiológico. Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática e QRS largo com morfologia de BRE, a terapia de ressincronização ventricular (TRV/CRT) é uma opção terapêutica comprovada para melhorar sintomas e remodelamento, quando indicados pelos critérios clínicos e eletrocardiográficos.

Alternativa A: CORRETA. A indicação de terapia de ressincronização ventricular é apropriada quando há insuficiência cardíaca sintomática, fração de ejeção reduzida e QRS largo, especialmente com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. O BRE causa dessincronização elétrica e mecânica, e a TRV pode melhorar a sincronização ventricular, sintomas e sobrevida em pacientes selecionados que não respondem ao tratamento medicamentoso.

Alternativa B: CORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo em um paciente de 60 anos tem alta probabilidade de estar associado a cardiopatia estrutural (doença isquêmica, cardiomiopatia dilatada, hipertensão crônica). Embora exista BRE isolado em idosos sem doença aparente, é incomum sem alguma alteração cardíaca subjacente, então a afirmação está correta ao ressaltar a forte associação com cardiopatia.

Alternativa C: INCORRETA. Esperar desdobramento inspiratório de S2 é enganoso aqui. No BRE o A2 (componente aórtico) chega atrasado por causa do retardo na ativação do VE, produzindo desdobramento paradoxal de S2 — isto é, o desdobramento torna‑se mais evidente na expiração e pode desaparecer ou inverter na inspiração. Portanto, afirmar que se espera desdobramento inspiratório é incorreto.

Alternativa D: CORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo altera a sequência de ativação ventricular e costuma produzir movimento anômalo/paradoxal do septo interventricular ao ecocardiograma. Esse achado ecocardiográfico decorre da contração precoce do ventrículo direito em relação ao esquerdo e é compatível com a fisiopatologia do BRE.

Resposta: Alternativa C