Dica do autor: Quando bate aquela suspeita de meningite, o pulo do gato é identificar sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinal de Brudzinski ou Kernig) e avaliar rapidamente se há contraindicações para punção lombar. A presença de sinal de Brudzinski positivo — elevação dos joelhos ao fletir a cabeça — é compatível com meningismo e nos deixa de antena ligada para uma possível meningite. A tomografia normal e a manutenção do nível de consciência, sem déficits neurológicos focais, papiledema ou instabilidade hemodinâmica são motivos que autorizam a realização da punção lombar para exame do líquor. O objetivo é identificar se é meningite bacteriana (necessidade de tratamento urgente) ou viral/asséptica, que tem conduta distinta. Lembre-se: quando houver suspeita forte e impossibilidade de fazer punção imediatamente (ou se houver sinais de aumento de pressão intracraniana), começa-se antibioticoterapia empírica após coleta de hemoculturas; caso contrário, coleta de líquor precede o início de antimicrobiano, pois o diagnóstico laboratorial vai guiar conduta e antibioticoterapia específica.

Alternativa A: INCORRETA. Não há contraindicação à coleta do líquor neste caso. As contraindicações relativas/absolutas clássicas são: alteração do nível de consciência importante, déficit neurológico focal, sinais de hipertensão intracraniana (papiledema, edema de disco) ou instabilidade hemodinâmica. Aqui o paciente está consciente, orientado, sem déficits focais e com fundo de olho normal; além disso, a tomografia não mostrou lesões que contraindiquem a punção. Portanto, a punção lombar é indicada para diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. O quadro não indica automaticamente mau prognóstico. Sinais de mau prognóstico na meningite incluem estado de coma, convulsões, hipotensão, idade extrema, início tardio do tratamento, e achados laboratoriais graves; nenhum desses está presente. O paciente tem bom estado geral hemodinâmico e nível de consciência preservado — o que, na verdade, aponta para melhor prognóstico se o diagnóstico e a terapia correta forem instituídos em tempo.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de ser verdade que meningite bacteriana exige antibioticoterapia imediata, a afirmação está imprecisa quanto ao esquema e ao momento. Em adultos jovens, o esquema empírico de primeira linha costuma contemplar ceftriaxona (ou cefotaxima) associado à vancomicina para cobrir pneumococo resistente; ampicilina é adicionada quando há suspeita de Listeria (idosos, imunossuprimidos, gestantes). Meropenem não é rotina inicial salvo situações específicas. Além disso, como há condições seguras para realização da punção lombar (TC normal, paciente estável), o fluxo ideal é colher líquor imediatamente e iniciar antibiotics logo em seguida; não é mandatório começar antibiótico antes da punção neste cenário. Portanto a alternativa, do jeito que está, não é correta.

Alternativa D: CORRETA. Com sinal de irritação meníngea e TC de crânio sem alterações e paciente estável, a conduta é realizar punção lombar para análise do líquor (cell count, glicose, proteína, Gram, cultura). É a forma de diferenciar meningite bacteriana de viral e orientar terapia. Só se houver contraindicações ou demora na punção é que se deve coletar hemoculturas e iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente.

Resposta: Alternativa D