Dica do autor: Quando a gente analisa um líquor, o pulo do gato é bater o olho em três coisas: celularidade (quantidade e tipo de células), glicose e proteína. Em meningites virais tipicamente há pleocitose com predomínio linfocitário, proteinorraquia discreta a moderada e glicose preservada. Na bacteriana clássica, espera-se pleocitose importante com predomínio de neutrófilos, proteinorraquia mais intensa e hipoglicorraquia (especialmente se a glicemia for normal), além de maior probabilidade de Gram positivo. O tempo de doença também ajuda: meningites virais costumam surgir de forma aguda/subaguda com quadro febril, cefaleia e rigidez de nuca, mas sem tão grande comprometimento sistêmico inicial; meningites tuberculosa e por fungos têm curso mais insidioso e costumam reduzir a glicose do líquor. Um uso pontual de um comprimido de amoxicilina quase nunca altera de forma decisiva o padrão do líquor nem “mascara” uma meningite bacteriana ao ponto de inverter o perfil celular. Portanto, diante de pleocitose com 90% de linfócitos, proteína moderadamente elevada e glicose preservada, o diagnóstico que bate mais certinho é meningite viral.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa está correta porque descreve o padrão clássico de líquor visto em meningite viral: pleocitose de intensidade moderada (a faixa observada pode variar bastante, mas 203 células é compatível), predomínio linfomononuclear, proteína levemente aumentada e glicose normal em relação à glicemia plasmática. A clínica (paciente jovem, sem comorbidades, quadro de poucos dias, rigidez de nuca discreta e sinal geral não muito grave) também corrobora. A coloração de Gram negativa é esperada em viral, embora não seja diagnóstica por si só.

Alternativa B: INCORRETA. A meningite bacteriana aguda tipicamente traz pleocitose com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares), proteinorraquia mais acentuada e hipoglicorraquia (glicose muito abaixo do esperado para a glicemia). Aqui temos predomínio linfocitário e glicose preservada, o que afasta o padrão típico bacteriano. Além disso, a evolução clínica costuma ser mais severa na bacteriana não tratada, e um único comprimido de amoxicilina não explicaria uma mudança tão marcante do líquor.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite por infiltração leucêmica apresenta presença de células neoplásicas no líquor (células atípicas/blásticas) e quase sempre há histórico de leucemia ou achados hematológicos compatíveis; o padrão laboratorial e o quadro clínico aqui não sugerem comprometimento onco-hematológico. Além disso, o perfil citológico descrito (90% linfomononucleares de aspecto reacional) é mais compatível com processo inflamatório/infeccioso viral do que com neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. Meningite bacteriana parcialmente tratada pode levar a cultura/Gram negativos e a alteração do padrão celular com diminuição relativa de neutrófilos, mas geralmente há história de tratamento antibiótico mais substancial e a hipoglicorraquia costuma persistir. Um único comprimido de amoxicilina antes da punção dificilmente “mascara” um quadro bacteriano a ponto de produzir um líquor com quase totalidade de linfócitos e glicose normal. Além disso, a intensidade proteica e o quadro clínico não favorecem essa hipótese.

Resposta: Alternativa A