Dica do autor: O tumor de Wilms (nefroblastoma) é uma neoplasia pediátrica em que o que mais manda no prognóstico não é o tamanho, nem sempre a extensão local, mas a característica histológica. A divisão clássica é entre histologia favorável e desfavorável — esta última representada pela anaplasia, especialmente a anaplasia difusa. Anaplasia significa presença de células com núcleos grosseiros, pleomórficos e mitoses atípicas; está associada a alterações genéticas que conferem resistência à quimioterapia e maior risco de recidiva e morte. Por isso, na prática, quando você “bate o olho” no laudo e vê anaplasia difusa, já sabe que o pulo do gato é intensificar o tratamento e acompanhar de perto. Outros fatores — estágio, trombose venosa, doença bilateral, tamanho/ peso tumoral — influenciam conduta e morbidade, mas não superam o impacto prognóstico da anaplasia difusa.

Alternativa A: INCORRETA. Peso tumoral elevado (por exemplo > 750 g) indica tumor volumoso e pode complicar a cirurgia e aumentar morbidade perioperatória, mas não é o principal determinante do prognóstico oncológico. O que realmente determina sobrevida e risco de recidiva é a histologia e o estadiamento (metástases, extensão local). Em suma: peso importa para técnica operatória e risco, mas não é o fator prognóstico principal.

Alternativa B: INCORRETA. A bilateralidade (tumores em ambos os rins) traz desafio terapêutico maior — necessidade de preservação renal, quimioterapia neoadjuvante para redução tumoral e maior risco de insuficiência renal a longo prazo — mas não é, por si só, o pior indicador de sobrevida. Com manejo adequado (neoadjuvância, nefrectomia parcial quando possível) muitos pacientes bilaterais têm sobrevida compatível com unilateralidade, especialmente se a histologia for favorável.

Alternativa C: CORRETA. Anaplasia é o principal fator de piora prognóstica. A anaplasia difusa, em particular, correlaciona-se com resistência aos agentes quimioterápicos usuais, maior taxa de recidiva e mortalidade. Em termos práticos, presença de anaplasia altera categoria de risco e leva a intensificação de esquema terapêutico e maior vigilância. É o achado patológico que mais pesa na decisão prognóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Invasão da veia cava inferior ou trombo tumoral venoso aumenta a complexidade cirúrgica e pode implicar estádio mais alto, mas por si só não é o principal fator de pior prognóstico se a histologia for favorável. Muitos pacientes com trombo venoso e histologia favorável têm bons desfechos após ressecção adequada; já quando combinado com anaplasia, o prognóstico é pior por causa da biologia tumoral agressiva.

Resposta: Alternativa C