Dica do autor: Quando você vê um paciente hiponatrêmico, o primeiro passo é avaliar a osmolaridade urinária: ela diz se o rim está retendo água (urina concentrada) ou excretando água livre (urina muito diluída). Uma osmolaridade urinária muito baixa (<100 mOsm/kg, aqui 80 mOsm/L) significa que o rim está excretando água livre de forma máxima — ou seja, a vasopressina (ADH) está suprimida e o paciente consegue produzir urina bem diluída. O pulo do gato: hiponatremia com urina muito diluída só ocorre quando há excesso de ingestão de água (polidipsia psicogênica ou administração excessiva de água). Em contraste, síndromes com ADH inapropriadamente elevada (SIADH) mostram urina concentrada; diabetes insipidus (central ou nefrogênico) também gera urina diluída, mas costuma levar à hipernatremia a menos que o paciente esteja bebendo água demais para compensar. Então, bater o olho: hiponatremia + urina muito diluída = ingestão excessiva de água (polidipsia).

Alternativa A: INCORRETA. No diabetes insipidus central há deficiência de produção ou liberação de ADH, o que causa incapacidade de concentrar a urina e resulta em osmolaridade urinária baixa. Porém, na maior parte dos casos isso provoca perda de água livre e tende a elevar a natremia (hipernatremia) a menos que o paciente beba água em excesso como compensação. Como aqui temos explicitamente hiponatremia associada a urina muito diluída, a explicação mais plausível não é DI central isolado.

Alternativa B: INCORRETA. No diabetes insipidus nefrogênico o rim é insensível ao ADH, também produz urina muito diluída (osmolaridade urinária baixa). Assim como no DI central, o quadro típico é perda de água e tendência à hipernatremia, novamente salvo se houver polidipsia compensatória. Portanto, a presença de hiponatremia com urina tão diluída não é compatível com DI nefrogênico como causa primária.

Alternativa C: CORRETA. Polidipsia psicogênica (ou polidipsia primária) significa ingestão compulsiva de água em volumes que excedem a capacidade renal de excreção de água livre, levando à diluição do sódio sérico — hiponatremia. Nesse cenário o ADH está adequadamente suprimido e a urina fica muito diluída (osmolaridade urinária baixa, tipicamente <100 mOsm/L). É a combinação clássica: hiponatremia com osmolaridade urinária baixa. No fim das contas, o rim está fazendo a sua parte excretando água, só que a ingestão é maior que a perda, daí a hiponatremia.

Alternativa D: INCORRETA. Na secreção inapropriada de vasopressina (SIADH) há liberação excessiva de ADH apesar da hiponatremia, o que leva à retenção de água e à produção de urina inadequadamente concentrada (osmolaridade urinária geralmente >100 e frequentemente > serum). Logo, a presença de urina muito diluída (80 mOsm/L) é o oposto do que se vê no SIADH, por isso essa alternativa está errada.

Resposta: Alternativa C