Dica do autor: Depois de traumatismo craniano e cirurgia, as duas síndromes que a gente precisa bater o olho são diabetes insipidus (DI), síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) e a síndrome perdedora de sal de origem cerebral (CSW). O pulo do gato é avaliar o estado volemico: DI costuma dar poliúria com perda de água livre e HiperNa; SIADH causa hiponatremia com normovolemia (ou discreta hipervolemia) e diurese geralmente não volumosa; CSW causa perda renal de Na com hiponatremia e hipovolemia — ou seja, poliúria/diurese volumosa, balanço negativo, queda da PVC e sinais de hipovolemia clínica. No manejo, reposição volêmica com soro fisiológico é a base para CSW; fludrocortisona (mineralocorticoide) é útil quando a natriurese persiste. Solução hipertônica fica reservada para hiponatremia grave ou com sinais neurológicos. Em DI, o tratamento é reposição hídrica e, quando indicado, desmopressina; em SIADH, restrição hídrica e medidas específicas (hipertônico só em casos graves). Fique ligado: o diagnóstico diferencial passa por avaliar sódio sérico, volemia, débito urinário e sódio urinário.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes insipidus cursa com poliúria de água livre, desidratação e, tipicamente, HIPERNATREMIA; aqui o paciente tem Sódio = 128 mEq/L (hiponatremia) e sinais claros de hipovolemia (queda da PVC, balanço negativo, taquicardia, queda tensional). Além disso, na DI a reposição com soro fisiológico isolada não é o tratamento específico (usa-se DDAVP quando indicado). Portanto DI + soro fisiológico não se encaixa no quadro.

Alternativa B: INCORRETA. SIADH causa hiponatremia, mas sem sinais de hipovolemia — o paciente costuma estar euvolêmico; a conduta inicial é restrição hídrica e, se necessário, medidas específicas. Repor com soro fisiológico pode até piorar a hiponatremia na SIADH. Aqui há evidência de perda volêmica importante, o que afasta SIADH como causa principal.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa mistura SIADH com solução hipertônica e fludrocortisona. Fludrocortisona não é terapia de escolha para SIADH; e solução hipertônica é reservada para hiponatremia severa (<120 mEq/L) ou sintomas neurológicos pronunciados. O uso combinado proposto não faz sentido para um quadro que demonstra hipovolemia evidente e hiponatremia moderada.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome perdedora de sal (CSW) é a hipótese correta quanto ao mecanismo, mas a solução hipertônica não é a primeira linha quando o sódio está em 128 mEq/L e não há crise neurológica grave. O tratamento inicial de CSW é reposição volêmica com soro fisiológico e, quando necessário, adicionar fludrocortisona. Hipertônico só se for hiponatremia grave ou sintomática.

Alternativa E: CORRETA. Síndrome perdedora de sal explica poliúria volumosa, balanço negativo, queda da PVC e hiponatremia após cirurgia neurológica. O tratamento adequado é reposição com soro fisiológico para corrigir volemia e sódio e uso de fludrocortisona quando a natriurese persiste ou há dificuldade em manter o sódio/volemia (dose típica baixa, escalonada conforme resposta). Como o sódio é 128 mEq/L e não há descrição de crise neurológica, não há indicação imediata de solução hipertônica.

Resposta: Alternativa E