Dica do autor: O quadro descrito é de infecção cutâneo‑mole com evidência de doença invasiva por Streptococcus pyogenes (GAS) — bacteremia, choque séptico e área de necrose que exigiu desbridamento. O pulo do gato aqui é lembrar que, quando se trata de GAS invasivo, a penicilina continua sendo a droga de escolha pela eficácia bactericida dirigida à parede celular. Porém, em infecções graves com grande carga bacteriana e produção de toxinas (p.ex. fascite necrosante, choque por estreptococo), a adição de um inibidor de síntese proteica como a clindamicina é fundamental: ela age em fase estacionária, reduz a produção de exotoxinas e M‑proteína, e tem efeito imunomodulador. Na prática, o manejo também exige desbridamento cirúrgico precoce e suporte hemodinâmico. Em alergia imediata a beta‑lactâmicos, outra estratégia é necessária, mas para paciente sem alergia, penicilina G IV em dose plena + clindamicina é a combinação que diminui mortalidade em GAS invasivo.

Alternativa A: INCORRETA. Oxacilina é uma penicilina antiesstafilocócica, usada quando se quer cobertura para Staphylococcus aureus sensível a meticilina. Embora possa ter alguma atividade contra cocáceas gram‑positivas, não é a primeira escolha para infecções invasivas por Streptococcus pyogenes e não oferece o efeito inibidor de produção de toxinas que a clindamicina traz. Além disso, em infecções estreptocócicas graves, o uso isolado de uma penicilina antiesstafilocócica não é o padrão de tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfametoxazol‑trimetoprima tem cobertura boa para muitos germes comunitários, inclusive algumas estirpes de Staphylococcus, mas tem atividade limitada e inconsistente contra Streptococcus pyogenes e não é apropriado para fasceíte necrosante, bacteremia estreptocócica ou choque séptico. Não é opção para infecções cutâneo‑mole graves por GAS.

Alternativa C: INCORRETA. Vancomicina mais gentamicina é uma combinação que cobre MRSA e bacilos gram‑negativos/enterococos com sinergismo, mas não é a escolha ideal para GAS invasivo em paciente sem alergia a beta‑lactâmicos. Vancomicina tem atividade contra estreptococos, mas não suprime a produção de toxinas como a clindamicina; gentamicina não traz benefício claro nesse cenário e adiciona risco de nefrotoxicidade. Portanto, essa combinação não é a melhor opção.

Alternativa D: CORRETA. Penicilina G cristalina é a droga de escolha contra Streptococcus pyogenes e, associada à clindamicina, forma o tratamento recomendado para infecções invasivas e toxin‑mediadas. A penicilina mata a bactéria; a clindamicina inibe a síntese proteica, reduz a liberação de exotoxinas e funciona mesmo em populações bacterianas em fase estacionária — por isso a dupla é superior em quadros como fascite necrosante, choque estreptocócico e bacteremia por GAS. Além do antimicrobiano adequado, lembre‑se: desbridamento cirúrgico e suporte intensivo são indispensáveis.

Alternativa E: INCORRETA. Vancomicina e rifampicina podem ter atividade contra cocáceas gram‑positivas e rifampicina penetra bem em tecidos, mas rifampicina rapidamente seleciona resistência quando usada isoladamente e não é indicada rotineiramente para infecções invasivas por GAS. Além disso, essa dupla não substitui a eficácia comprovada de penicilina + clindamicina para controlar tanto a bactéria quanto a produção de toxinas.

Resposta: Alternativa D