Dica do autor: O III par craniano (nervo oculomotor) carrega fibras motoras somáticas para a maioria dos músculos extraoculares (reto medial, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior) e para o elevador da pálpebra superior, além de fibras parassimpáticas pré-ganglionares destinadas ao músculo esfíncter da íris e ao músculo ciliar. O que interessa na prática clínica: lesão do III par provoca ptose (pela perda do elevador) e desvio do globo para baixo e para fora (pelas ações não supridas do IV e VI). Se as fibras parassimpáticas forem comprometidas, há midríase ipsilateral por perda da inervação constritora da pupila — a anisocoria aumenta na luz. Um detalhe clínico importante é que, em lesões compressivas (ex.: aneurisma da comunicante posterior), as fibras pupilares, que correm na periferia do nervo, costumam ser afetadas precocemente, gerando midríase; já nas neuropatias isquêmicas (ex.: diabéticas), frequentemente as fibras pupilares são poupadas e há paralisia motora com pupila normal. Bater o olho: lesão do III par = pupila homolateral dilatada (midríase), geralmente com ptose e desvio "down-and-out".

Alternativa A: CORRETA. Dilatação (midríase) da pupila homolateral é o achado esperado quando as fibras parassimpáticas do III par são lesionadas. A perda da inervação do músculo esfíncter da íris impede a constrição pupilar, resultando em pupila maior no lado afetado; a anisocoria é mais evidente à luz. Na prática, associam-se ptose e alteração dos movimentos oculares, caracterizando a clássica síndrome do III par.

Alternativa B: INCORRETA. Constrição (miose) da pupila contralateral não tem base anatômica numicitária relacionada à lesão unilateral do III par. O III par promove constrição ipsilateral; uma miose contralateral sugeriria envolvimento de vias autonômicas contralaterais ou causas farmacológicas/centrais, não uma lesão focal do nervo oculomotor ipsilateral.

Alternativa C: INCORRETA. Constrição das duas pupilas (miose) seria esperada em situações de aumento da atividade parassimpática bilateral ou intoxicações (opioides, organofosforados) ou lesões pontinas, não em uma lesão unilateral do III par. O III par lesado tende a causar perda da constrição no mesmo lado, não miose bilateral.

Alternativa D: INCORRETA. Dilatação de ambas as pupilas indicaria acometimento bilateral das vias parassimpáticas ou ação farmacológica simpaticomimética sistêmica; uma lesão unilateral do III par normalmente gera midríase apenas no lado afetado, não bilateral.

Alternativa E: INCORRETA. Dilatação da pupila contralateral à lesão é errada porque o controle da pupila é ipsilateral ao III par lesionado. Não há mecanismo fisiológico simples que explique midríase apenas no lado oposto por uma lesão unilateral do nervo oculomotor.

Resposta: Alternativa A