Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o mecanismo e a cronologia dos hematomas intracranianos traumáticos. Hematoma extradural (epidural) costuma decorrer de laceração de uma artéria meníngea (frequentemente a artéria meníngea média) após fratura temporal; é clássico haver perda de consciência imediata em alguns casos, seguida de recuperação (lucid interval) e depois rápida piora neurológica à medida que o sangue arterial se expande, elevando a pressão intracraniana e comprimindo estruturas como o III par — daí a anisocoria ipsilateral por compressão uncal. No exame de imagem, o hematoma extradural costuma ser biconvexo (lentiforme) e confinado pelas suturas cranianas. Clínica chave para bater o olho e saber: trauma com mecanismo de alto impacto na região temporoparietal, intervalo lúcido (minutos a horas) e declínio neurológico progressivo com sinais de herniação (sonolência, queda do GCS, anisocoria). O manejo é neurocirúrgico imediato (evacuação e controle da fonte arterial) quando há débitos clínicos ou coleções volumosas; enquanto isso, suporte hemodinâmico e medidas para reduzir PIC são essenciais.

Alternativa A: INCORRETA. Lesão axonal difusa provoca perda da consciência imediatamente no momento do trauma e costuma cursar com coma persistente e sinais difusos (coma profundo, possível rigidez e lesões microscópicas no limiar córtico-subcortical). Não é típica a presença de um intervalo lúcido seguido de piora progressiva associada à anisocoria focal; além disso, a DAI não gera um coleto extradural biconvexo compressivo que cause herniação episódica tão característica.

Alternativa B: CORRETA. Hematoma extradural agudo é o diagnóstico mais provável pelo quadro clássico: trauma com período inicial relativamente preservado (jogou após o choque), seguido de cefaleia, vômitos e depois sonolência/progressiva redução do nível de consciência, com anisocoria à direita indicando compressão do III par ipsilateral por massa expansiva (herniação uncal). A evolução temporal (minutos-horas) e o declínio rápido do GCS sustentam hematoma arterial extradural, cuja conduta é rápida intervenção neurocirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Hematoma subdural agudo também causa declínio neurológico, mas costuma decorrer de ruptura de veias de ponte (mais comum em acelerações/ desacelerações), tem forma em crescente na tomografia e frequentemente o quadro apresenta coma imediato ou deterioração mais insidiosa dependendo do volume. O clássico intervalo lúcido associado à fratura temporal e anisocoria rápida é mais sugestivo de extradural; subdural agudo pode confundir, mas é menos típico no jovem sem história de grande desaceleração e com esse padrão temporal.

Alternativa D: INCORRETA. Contusão cerebral provoca lesões focalizadas do parênquima — pode gerar cefaleia, vômitos, déficit focal e convulsões — mas não costuma apresentar o padrão de intervalo lúcido seguido de rápida compressão com anisocoria. A contusão costuma apresentar sinais focais dos córtices afetados e achados tomográficos em áreas de impacto, mas não o quadro clássico de hematoma extradural arterial.

Resposta: Alternativa B