Dica do autor: Em pacientes neutropênicos pós-transplante, as micoses invasivas são uma preocupação central. O pulo do gato é relacionar três achados: nódulos pulmonares em tomografia, lesões cutâneas nodulares/ulceronecróticas e fungemia (cultura sanguínea positiva para fungo). Nem todos os fungos produzem fungemia facilmente: Aspergillus, por exemplo, costuma invadir vasos e causar sinais pulmonares característicos (halo de vidro fosco precocemente), mas raramente é isolado em hemocultura. Já Fusarium é um fungo hialino que frequentemente causa infecção disseminada em neutropênicos, com lesões cutâneas típicas (nódulos que podem ulcerar e necrosar), comprometimento pulmonar por nódulos e alta chance de positividade em hemoculturas. A profilaxia com fluconazol não protege contra Fusarium, que costuma ser resistente a vários antifúngicos; por isso é importante reconhecer o quadro clinicamente para direcionar terapia específica (voriconazol, anfotericina B e combinações, dependendo do isolamento e susceptibilidade).

Alternativa A: INCORRETA. Candida albicans pode causar candidemia e, em alguns casos, manifestações cutâneas, além de ser isolada em hemoculturas. Porém, a apresentação pulmonar predominante não costuma ser de nódulos únicos/oligossintomáticos tipo moldes angioinvasivos; pneumonia por Candida é incomum e frequentemente associada a broncopneumonia ou miliarização em contexto específico. Além disso, a profilaxia com fluconazol reduz a chance de candidíase invasiva por espécies sensíveis, e as lesões cutâneas ulceronecróticas descritas neste paciente são bem mais típicas de micetos filamentosos como Fusarium.

Alternativa B: INCORRETA. Aspergillus spp. é clássico em neutropênicos com nódulos pulmonares e costuma produzir sinal de halo (área de atenuação em vidro fosco ao redor do nódulo) nas fases iniciais por hemorragia perilesional. É angioinvasivo, mas normalmente não cresce em hemocultura—ou seja, fungemia documentada é rara. Lesões cutâneas primárias por Aspergillus são incomuns; quando ocorrem, geralmente têm história de inoculação direta. Então, o conjunto: nódulos pulmonares + lesões cutâneas ulceradas + culturas sanguíneas positivas aponta mais para outro agente.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumocystis jirovecii causa pneumonia intersticial com imagem de vidro fosco difuso e frequentemente dessaturação importante; não forma nódulos pulmonares nem causa lesões cutâneas ulcerativas, e não é detectado em hemoculturas. É um patógeno oportunista clássico, mas o padrão radiológico e a ausência de fungemia tornam essa hipótese muito improvável no caso descrito.

Alternativa D: CORRETA. Fusarium spp. é o agente que casa com todo o cenário: neutropenia pós-transplante, nódulos pulmonares por inoculação/hematogênica, lesões cutâneas nodulares que evoluem para úlceras e necrose e, especialmente, positividade de hemoculturas — característica marcante de Fusarium entre os fungos filamentosos. Além disso, fluconazol profilático não protege contra Fusarium. No fim das contas, quando você vê fungemia por hifomiceto com lesões de pele em neutropênico, pense em Fusarium (ou outros moldes que possam disseminar), mas Fusarium é o protótipo aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Citomegalovírus é um vírus que causa doença sistêmica em imunossuprimidos, com pneumonite intersticial, lesões gastrointestinais ulcerativas e disfunção hematológica; não aparece em hemoculturas fúngicas e não produz nódulos pulmonares com lesões cutâneas ulceronecróticas típicas de micoses filamentosas. Além disso, o paciente estava em profilaxia com ganciclovir, o que reduz a probabilidade de CMV invasivo.

Resposta: Alternativa D