Dica do autor: Na prática clínica com pacientes HIV+, o que determina a necessidade de profilaxia medicamentosa primária para infecções oportunistas é sobretudo o nível de imunossupressão (refletido pelo CD4) associado aos marcadores sorológicos e ao risco epidemiológico. Cada agente tem um limiar de CD4 clássico: para Pneumocystis jirovecii costuma-se usar <200 células/µL; para toxoplasmose cerebral, risco importante quando IgG é reagente e CD4 <100; para Mycobacterium avium complex (MAC) a indicação de quimioprofilaxia é típica quando o CD4 <50; já a investigação e tratamento da tuberculose latente em pessoas vivendo com HIV usa critérios que incluem TST/IGRA positivo (limiar menor que na população geral) e exclusão de TB ativa. Outro ponto prático: muitos esquemas de profilaxia se sobrepõem — por exemplo, o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) protege tanto contra pneumocistose quanto contra neurotoxoplasmose quando há indicação — e o início precoce e eficaz da terapia antirretroviral reduz rapidamente a necessidade de profilaxias específicas, especialmente para MAC. O pulo do gato é bater o olho no CD4 e nas sorologias: com CD4 em 80/µL e toxo IgG reagente, você já pensa em TMP-SMX. Com TST positivo e investigação de TB ativa negativa, pensa-se em isoniazida para tratamento da infecção latente. Para MAC, só quando o CD4 cai abaixo de 50 é que se costuma indicar azitromicina/claritromicina.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii) tem indicação de profilaxia quando CD4 <200 células/µL. Este paciente tem CD4 = 80, portanto tem indicação clara de profilaxia primária. Na prática, usa-se TMP-SMX (uma vez ao dia, dose preventiva) que também cobre toxoplasmose quando esta é necessária. Como o TMP-SMX protege contra as duas, a profilaxia para pneumocistose é necessária e não pode ser desprezada.

Alternativa B: CORRETA. Complexo Mycobacterium avium (MAC) é a opção para a qual NÃO há indicação de profilaxia medicamentosa neste paciente, porque a indicação clássica de quimioprofilaxia para MAC ocorre quando o CD4 é inferior a 50 células/µL. Com CD4 = 80, embora o risco já seja aumentado em comparação com pacientes com CD4 altos, ainda não atingiu o limiar que justifica azitromicina/claritromicina como profilaxia primária. Além disso, com início rápido de TARV e recuperação imunológica esperada, a necessidade de profilaxia para MAC fica ainda menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Mycobacterium tuberculosis — esse paciente tem teste tuberculínico com 10 mm, o que em pessoa com HIV configura teste positivo (o limiar é menor que na população geral). Foi feita investigação de TB ativa (radiografia de tórax normal, BAAR de escarro negativo), o que sugere infecção latente. Nesses casos, há indicação de tratamento para tuberculose latente (p. ex., isoniazida por meses ou esquemas alternativos), para reduzir o risco de progressão para TB ativa. Ou seja, há indicação de terapia preventiva para TB latente.

Alternativa D: INCORRETA. Neurotoxoplasmose: a profilaxia primária é indicada quando o sorológico IgG para Toxoplasma gondii é reagente e o CD4 está abaixo de 100 células/µL. Este paciente atende a esses dois critérios (IgG reagente e CD4 = 80), portanto deve receber profilaxia, que geralmente é feita com TMP-SMX (o mesmo esquema que protege contra pneumocistose), e assim prevenir encefalite por toxoplasmose.

Resposta: Alternativa B