Dica do autor: O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) altera totalmente a morfologia do QRS e das ondas ST-T, gerando alterações secundárias que podem mascarar ou simular um infarto agudo do miocárdio. O pulo do gato na prática é saber reconhecer sinais de isquemia que não se confundam com as alterações esperadas do BRE. Para isso existem critérios eletrocardiográficos validados: o mais conhecido são os critérios de Sgarbossa (e sua revisão), que dão importância a alterações "concordantes" — isto é, elevação do ST na mesma direção do QRS — e a elevações discordantes excessivas. Em linguagem prática: se você vê uma elevação do segmento ST que vai no mesmo sentido do complexo QRS (QRS positivo e ST elevado), isso é ruim e favorece IAM; se a elevação do ST for discordante (vingativa ao QRS negativo), é preciso avaliar a proporcionalidade (quanto a elevação representa em relação à profundidade da onda S) para decidir se é patológica. Ou seja, não é porque existe BRE que você ignora tudo; pelo contrário, alguns padrões continuam sendo altamente sugestivos de infarto e exigem atuação imediata.

Alternativa A: INCORRETA. O BRE não torna o infarto menos provável por si só; ele apenas reduz a sensibilidade e a especificidade do ECG para detectar isquemia. Em outras palavras, o traçado fica mais difícil de interpretar — não que a chance de IAM caia. Na prática, um BRE novo ou alterações concordantes no ST devem aumentar a suspeita de IAM, não diminuí‑la.

Alternativa B: INCORRETA. Ter um BRE documentado há 2 anos só informa que o bloqueio é crônico, o que ajuda a comparar com traçados antigos; entretanto, isso não diminui a probabilidade de um IAM atual. Se o paciente apresentar sintomas sugestivos e houver alterações eletrocardiográficas novas (por exemplo, elevação do ST concordante ou alterações significativas em relação ao ECG basal), a suspeita de IAM permanece alta. Ou seja: ter BRE antigo não é motivo para relaxar diante de dor torácica.

Alternativa C: INCORRETA. Na presença de BRE, elevação do ST em V1–V2 precisa ser interpretada com cuidado. Originalmente os critérios de Sgarbossa consideram elevação ST discordante excessiva (>5 mm) como sugestiva de IAM; elevação concordante ≥1 mm também é relevante, mas isso exige que o QRS seja positivo na derivação. Dois milímetros em V1–V2, isoladamente, não garante IAM nem aponta com segurança para acometimento da artéria descendente anterior, especialmente porque nas derivações direita/anterossuperiores a morfologia do QRS costuma ser negativa no BRE e as alterações secundárias podem gerar falsas elevações. Logo, a afirmação é imprecisa e enganosa.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a ideia central dos critérios de Sgarbossa: elevação do segmento ST ≥1 mm em derivações onde o complexo QRS é positivo (ou seja, concordante com o QRS) é fortemente sugestiva de infarto agudo do miocárdio mesmo na vigência de BRE. Em resumo, bater o olho e ver ST elevado no mesmo sentido do QRS é sinal de alerta — aumenta bastante a probabilidade de IAM e costuma justificar conduta imediata.

Resposta: Alternativa D