Dica do autor: Na fibrilação atrial aguda o objetivo imediato é avaliar se o paciente está hemodinamicamente instável — nesses casos a cardioversão elétrica imediata e sincronizada é a opção correta. Para pacientes estáveis, pesa a decisão entre controle de frequência e tentativa de reversão (cardioversão elétrica ou farmacológica), considerando tempo de início dos sintomas, risco tromboembólico e comorbidades. Antes de qualquer cardioversão em episódios com duração >48 h ou de tempo desconhecido, é obrigatório excluir trombo atrial (por TEE) ou anticoagular por pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas depois da cardioversão. A cardioversão elétrica (sincronizada) tem as maiores taxas de sucesso imediato. Fatores que reduzem a chance de sucesso e aumentam a recorrência: aumento do átrio esquerdo, maior duração da FA, presença de fibrilação atrial permanente, idade avançada, hipertensão mal controlada e doença valvar/estrutural. Farmacologicamente, drogas como amiodarona podem ser usadas quando a cardioversão elétrica não é desejada ou viável, mas a conversão costuma ser mais lenta e as taxas de sucesso inferiores à cardioversão elétrica imediata; outras drogas (como sotalol) têm indicações e contra-indicações específicas, especialmente em insuficiência cardíaca e em presença de prolongamento do intervalo QT. Fique ligado: choque não sincronizado (choque “a seco”) é para fibrilação ventricular/pulseless VT — não é a manobra rotineira para FA com QT longo.

Alternativa A: INCORRETA. A cardioversão elétrica não sincronizada (desfibrilação) é indicada para parada cardíaca por FV ou taquiarritmia ventricular sem pulso. Em ritmos organizados com pulso (como FA), usa‑se choques sincronizados para evitar a entrega do choque durante o complexo QRS e prevenir indução de arritmias. O prolongamento do QT predispõe a torsades e requer medidas específicas (correção de eletrólitos, retirada de drogas pró‑arrítmicas, considerar marcapasso/infusão de isoproterenol em alguns casos), mas não torna a cardioversão não sincronizada a opção de escolha para FA.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que amiodarona IV alcança taxas de reversão em torno de 99% em 24 horas é exagerada. Amiodarona pode converter FA, mas a conversão costuma ser mais lenta e as taxas variam bastante — inferiores às da cardioversão elétrica imediata. Na prática, a amiodarona é útil quando há contraindicação à cardioversão elétrica ou em pacientes com doença estrutural, mas não é eficaz a ponto de garantir quase 100% de conversão em 24 h.

Alternativa C: CORRETA. Exato — quanto maior o átrio esquerdo, menor a chance de sucesso na cardioversão elétrica e maior a probabilidade de recorrência da FA. O aumento atrial está associado a remodelamento elétrico e fibrose, que reduzem a probabilidade de restauração e manutenção do ritmo sinusal após a cardioversão. Na prática, diâmetros atriais muito aumentados (p.ex. >45–50 mm) já são considerados fatores negativos claros para sucesso a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Sotalol não é a droga de escolha para reversão em pacientes com insuficiência cardíaca. Pelo contrário: em insuficiência cardíaca sintomática e em doença estrutural, amiodarona costuma ser a opção mais segura para controle do ritmo, pois sotalol tem efeito betabloqueador e pode piorar fração de ejeção e provocar proarrtimia em ambientes de disfunção ventricular. Além disso, sotalol exige cuidado com prolongamento do QT e monitorização.

Resposta: Alternativa C