Dica do autor: Pneumatose intestinal (gás na parede intestinal) é um sinal radiológico, não um diagnóstico por si só. O pulo do gato é entender que existem duas faces: a forma ameaçadora, associada à isquemia/necrose intestinal, e formas benignas, relacionadas a alterações de pressão intraluminal, procedimentos endoscópicos, doenças pulmonares ou uso de corticóide. Mecanisticamente, o gás pode chegar à parede por duas vias principais: violação da barreira mucosa permitindo passagem de gás luminal para a submucosa e subserosa, ou produção bacteriana intramural. No contexto de oclusão intestinal aguda, a presença de pneumatosis deve sempre levantar suspeita de comprometimento vascular, especialmente se acompanhada de sinais de gravidade no TC — ausência de realce mural, gás venoso portal, espessamento parietal com perda da diferenciação tecidual, líquido livre peritoneal ou alterações no mesentério. Clinicamente, lactato elevado, dor intensa desproporcional e sinais de peritonite aumentam a probabilidade de isquemia com risco de necrose. No fim das contas, pneumatosis + sinais de isquemia = urgência cirúrgica; pneumatosis isolada em paciente estável pode ser investigada e manejada de forma conservadora, mas sempre com vigilância apertada.

Alternativa A: INCORRETA. Invaginação (intussuscepção) pode provocar obstrução e, se prolongada, comprometer vascularização e levar à isquemia segmentar — aí sim pode surgir pneumatosis. Contudo, a pneumatosis em si não aponta especificamente para invaginação como causa primária. No adulto, invaginação é menos comum e costuma ter causa orgânica intracavitária (tumor), e o achado típico na imagem é sinal em caracol/roda de carroça, não pneumatosis isolada. Em resumo: invaginação pode ocasionar isquemia e pneumatosis secundária, mas pneumatosis não permite concluir diretamente que a causa seja intussuscepção.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução mecânica franca (aderência, tumor, volvo, hérnia externa) é causa frequente de quadro obstrutivo e, quando complicada por estrangulamento/comprometimento vascular, pode evoluir para pneumatosis. Porém, a presença de pneumatosis por si só não significa que a causa original seja uma obstrução mecânica — o sinal é mais sugestivo de isquemia mural do que de simples obstrução. Ou seja, obstrução mecânica pode ser o mecanismo gerador, mas o achado chave que a equipe deve suspeitar é a isquemia intestinal, não apenas a obstrução.

Alternativa C: CORRETA. Isquemia intestinal é a hipótese mais importante diante de pneumatosis em contexto de oclusão/agudização abdominal. Quando a vascularização está comprometida, a mucosa se torna permeável e há infiltração de gás na parede; além disso, a necrose favorece translocação bacteriana e produção de gás intramural. No TC, sinais associados que reforçam isquemia são: perda do realce mural, gás venoso portal, espessamento com atenuuação aumentada ou perdida, mesentério com densificação, e líquido livre. Clinicamente, atenção ao lactato elevado, dor desproporcional e sinais de peritonite — aí é indicação de abordagem cirúrgica urgente. Portanto, pneumatosis em contexto de oclusão deve fazer pensar primeiro em isquemia intestinal até prova em contrário.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia interna pode provocar estrangulamento vascular do segmento herniado e, secundariamente, pneumatosis. Contudo, o achado radiológico não é específico para hérnia interna como causa primária. Assim como nas alternativas A e B, a presença de pneumatosis sinaliza risco de isquemia/necrose — e a hérnia interna é apenas uma das várias condições que podem levar a isso. Na prática, identificar o tipo de causa mecânica (como hérnia interna) exige exame clínico e imagens que mostrem o foco anatômico; pneumatosis por si só não confirma hérnia interna.

Resposta: Alternativa C