Dica do autor: Em pacientes com hipertensão e diabetes o pulo do gato é escolher uma droga que, além de reduzir a pressão arterial, proteja o rim e reverta ou retarde a proteinúria. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) atuam dilatando preferencialmente a arteríola eferente glomerular, reduzindo a pressão intraglomerular, diminuindo microalbuminúria e retardando a progressão da nefropatia diabética. Além disso, têm efeito comprovado na redução de eventos cardiovasculares quando usados em pacientes com risco aterosclerótico. Fique ligado: se o paciente tiver intolerância ao IECA (tosse persistente ou angioedema), os antagonistas dos receptores de angiotensina (BRA) são a alternativa lógica. Atenção às contraindicações e efeitos colaterais: gravidez, estenose bilateral das artérias renais, hiperpotassemia e elevação aguda da creatinina inicial — nesses casos é preciso cautela ou escolha alternativa. No fim das contas, para o diabético hipertenso o objetivo é controlar a PA com uma droga que traga proteção renal e cardiovascular; por isso IECA (ou BRA quando houver intolerância) são a escolha de primeira linha na maioria das situações.

Alternativa A: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos (ou tiazídicos semelhantes) são frequentemente utilizados como terapia inicial para hipertensão na população geral e têm papel importante em combinação. Porém, em pacientes com diabetes o benefício adicional de proteção renal e redução da proteinúria é menor do que o observado com IECA/BRA. Além disso, diuréticos podem provocar impacto glicêmico e alterações lipídicas (mais relevantes em doses elevadas), o que reduz seu apelo como primeira escolha isolada no diabético. Ainda assim, podem e devem ser usados em associação quando necessário para atingir meta pressórica.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueadores têm indicações claras (infarto prévio, insuficiência cardíaca com redução da FE, arritmias), mas não são a primeira linha no diabético sem essas comorbidades. Eles podem mascarar sintomas de hipoglicemia (tremor, taquicardia) e, dependendo do tipo, piorar perfil glicêmico e lipídico. Não oferecem a mesma proteção renal específica que IECA/BRA contra progressão da nefropatia diabética.

Alternativa C: CORRETA. Inibidores da ECA são a melhor opção inicial para pacientes hipertensos com diabetes porque reduzem microalbuminúria, retardam a progressão da doença renal diabética e diminuem risco cardiovascular. O mecanismo fisiopatológico (dilatação da arteríola eferente, queda da pressão intraglomerular) explica bem o benefício renal. Lembre-se das contraindicações (gravidez, estenose bilateral de artéria renal) e dos efeitos adversos mais comuns (tosse, hiperpotassemia, raramente angioedema, elevação inicial da creatinina). Se ocorrer tosse intolerável, troca por BRA é adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Metildopa é um antihipertensivo central útil sobretudo na gravidez (boa segurança fetal), mas não é a escolha de primeira linha para o paciente diabético fora desse contexto. Tem efeitos colaterais centrais (sonolência, depressão) e menor evidência de proteção renal comparada a IECA/BRA.

Alternativa E: INCORRETA. Vasodilatadores diretos (como hidralazina) podem reduzir a pressão arterial, porém têm indicação restrita (hipertensão resistente, em combinação, ou situações específicas). Produzem taquicardia e retenção hídrica reflexa, exigindo associação com diurético e/ou betabloqueador, e não conferem a proteção renal característica dos IECA/BRA no diabetes. Portanto não são a melhor escolha isolada para este paciente.

Resposta: Alternativa C