Dica do autor: O manejo da hipertensão tem que ser prático e orientado por metas e pelo esquema terapêutico já em uso. Quando um paciente persiste com pressão arterial elevada apesar de uso de duas classes anti-hipertensivas complementares (inibidor do sistema renina-angiotensina e bloqueador de cálcio), o passo lógico é intensificar a combinação com uma terceira droga de comprovada eficácia cardiovascular: um diurético tiazídico ou tiazídico-like (ex.: clortalidona ou indapamida). Antes de qualquer mudança, confirme adesão, verifique medidas pressóricas em casa (já altas no caso), e avalie se as doses atuais estão otimizadas. Investigue causas secundárias se houver suspeita (início precoce, progressão rápida, resistência). Na prática, a adição de um diurético melhora controle pressórico de forma consistente e reduz eventos cardiovasculares quando bem conduzida, lembrando de checar função renal e eletrólitos após a introdução.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender todas as medicações e começar um beta-bloqueador é uma atitude equivocada. Primeiro, não há indicação para retirar um esquema potencialmente útil sem motivo (ex.: efeitos adversos). Segundo, beta-bloqueadores não são primeira escolha isolada para controle da hipertensão sem indicação específica (angina, IC, taquiarritmia, síndrome coronariana, hipertireoidismo). Além disso, a substituição por apenas um beta-bloqueador provavelmente não resolve uma PA de 160/100 mmHg e expõe o paciente a efeitos adversos desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar enalapril por um BRA (antagonista do receptor de angiotensina II) sem razão clínica (ex.: tosse ou angioedema decorrente do inibidor da enzima conversora) não é a melhor opção para hipertensão resistente a duas drogas. BRA e IECA têm eficácia similar em redução pressórica; trocar por troca raramente traz grande ganho na PA se o paciente não tem efeitos adversos ao ACEi. Ou seja, essa troca é desnecessária neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. Associar clonidina (um agente simpaticolítico central) não é escolha de primeira linha por causa do perfil de efeitos adversos (sonolência, boca seca, constipação) e do risco de rebote hipertensivo se descontinuada abruptamente. Clonidina pode ser útil em cenários específicos ou como terapia adjuvante em hipertensão refratária, mas não é a melhor opção inicial diante de falha de um esquema ACEi + CCB.

Alternativa D: CORRETA. Associar um diurético tiazídico ou tiazídico-like é a melhor conduta. A combinação IECA (ou BRA) + bloqueador de cálcio + diurético é uma tríade clássica e efetiva para o controle da PA quando duas drogas não são suficientes. Preferir diurético tiazídico-like por maior durabilidade e evidência de redução de eventos; monitorar creatinina, potássio e sódio após inclusão; ajustar doses conforme resposta; reforçar medidas não farmacológicas e checar adesão. No fim das contas, adicionar diurético é o pulo do gato para esse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Associar beta-bloqueador sem indicação específica pode ajudar em alguns casos, mas não é a melhor escolha padrão para hipertensão isolada quando já se usa ACEi + CCB. Beta-bloqueadores têm eficácia menor na prevenção de AVC em comparação com diuréticos e inibidores do SRAA em alguns estudos; além disso, podem piorar tolerância ao exercício e causar efeitos metabólicos indesejáveis. Então, não é a opção preferencial aqui.

Resposta: Alternativa D