Dica do autor: Em Doença de Crohn do intestino delgado o grande desafio cirúrgico é preservar o máximo de intestino funcional, porque o paciente já foi submetido a ressecção prévia e tem risco real de síndrome do intestino curto se continuarmos a ressecar cada segmento acometido. Quando as estenoses são fibróticas, sem sinais de inflamação ativa, perfuração, fístula complexa ou suspeita de neoplasia, o pulo do gato é a estricturoplastia: técnica que dilata a área estenosada mantendo o comprimento intestinal. Há vários tipos: Heineke–Mikulicz (para estenoses curtas, <10 cm), Finney (para 10–20 cm) e Michelassi ou side-to-side isoperistáltica (para segmentos longos). Estricturoplastia é uma estratégia enterossalvadora que reduz risco de desnutrição e dependência de terapias parenterais a longo prazo e é indicada especialmente em pacientes com múltiplas estenoses distantes entre si.

Alternativa A: INCORRETA. Enterectomia com anastomose laterolateral grampeada é uma opção quando há um segmento único ou doença limitada, ou quando há tecido necrosado, perfuração ou suspeita de câncer. Mas no paciente com múltiplas estenoses distantes, ressecar cada segmento levaria a perda excessiva de alça e aumentar o risco de síndrome do intestino curto. Além disso, por ser paciente já ressecado, a prioridade é técnica poupadora de comprimento intestinal.

Alternativa B: INCORRETA. Enterectomia com anastomose terminoterminal manual tem indicações semelhantes à alternativa A: doença localizada, complicações agudas (ischemias, perfurações, fístulas complexas) ou suspeita de malignidade. Em Crohn com múltiplas estenoses fibróticas distantes, a anastomose e novas ressecções repetidas não são a melhor escolha por razões de preservação do intestino.

Alternativa C: INCORRETA. Bypass com exclusão (derivação) pode até aliviar obstrução, mas cria um lúmen cego com risco de estase, inflamação persistente, abscessos e doença progressiva no segmento excluído. Essa estratégia caiu em desuso como solução definitiva em Crohn, pois não resolve a doença subjacente e aumenta complicações infecciosas.

Alternativa D: INCORRETA. Jejunostomia proximal é medida temporária de descompressão intestinal ou acesso nutricional em situações agudas e graves, não é tratamento definitivo para estenoses fibróticas múltiplas. Não corrige a obstrução e deixa o paciente dependente de cuidados adicionais.

Alternativa E: CORRETA. Estricturoplastias são a melhor opção técnica quando há múltiplas estenoses fibróticas distantes, em paciente já ressecado anteriormente. São procedimentos poupadores de alça que restauram calibre intestinal sem remover comprimento significativo, com baixa morbidade quando bem indicadas. Lembre-se: contraindicações incluem suspeita de neoplasia, infecção ativa/abscesso ou tecido não viável; mas na configuração descrita — estenoses fibróticas, sintomas de suboclusão e distância entre lesões — a estricturoplastia é a escolha certa.

Resposta: Alternativa E