Dica do autor: Na peritonite primária do paciente cirrótico com ascite (aquela que chamamos de peritonite bacteriana espontânea — PBE), o pulo do gato é entender a origem: a grande maioria dos germes vem do próprio intestino, por translocação bacteriana através da mucosa intestinal comprometida e por falha das defesas locais do líquido ascítico (baixa concentração de proteínas e atividade opsônica reduzida), além da imunossupressão sistêmica do hepatopata. Assim, os patógenos mais frequentes são enterobactérias gram‑negativas (tipo E. coli e Klebsiella). Germes gram‑positivos também aparecem, mas em menor proporção; flora mista costuma sugerir outra coisa (peritonite secundária, perfuração/coleção), e microrganismos como Pseudomonas ou fungos são menos comuns e geralmente relacionados a contexto hospitalar, terapia prévia com antibiótico, cateterismo ou cirurgia. Clinicamente, lembre que diagnóstico é feito com paracentese: PMN ≥250 céls/mm3 no líquor ascítico e/ou cultura positiva; e a conduta empírica inicial cobre enterobactérias (cefalosporina de 3ª geração em comunitária), ampliando quando há risco de germes multirresistentes.

Alternativa A: INCORRETA. Estafilococos (Staphylococcus aureus e cons) podem aparecer, sobretudo em contexto de manipulação invasiva, infecção nosocomial ou cateteres, mas não são os causadores mais frequentes da PBE clássica. Se você vê "estafilococos" como resposta, fique ligado: é possível, mas não é a regra para peritonite primária em hepatopatas ambulatoriais ou comunitários.

Alternativa B: CORRETA. Enterobactérias (E. coli, Klebsiella spp. e parentes) são as responsáveis pela maioria dos casos de peritonite bacteriana espontânea em pacientes com cirrose e ascite. Elas vêm do intestino por translocação bacteriana, beneficiadas pela estase intestinal e pela barreira mucosa alterada, e encontram um líquido ascítico com baixa atividade bactericida — combinação perfeita para PBE. Por isso a terapia empírica clássica mira essas bactérias.

Alternativa C: INCORRETA. Flora mista ou polimicrobiana é característica de peritonite secundária, quando há perfuração intestinal, coleções ou processo cirúrgico que permite contaminação ampla da cavidade peritoneal. Na PBE verdadeira, o quadro é tipicamente monomicrobiano e com predomínio de enterobactérias; a presença de várias espécies deve levantar suspeita de origem secundária e exigir investigação por imagem e, possivelmente, cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Pseudomonas aeruginosa pode causar peritonite, mas é incomum como agente da PBE comunitária. Tem maior papel em infecções nosocomiais, em pacientes submetidos a procedimentos invasivos, uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou com dispositivos intravasculares. Logo, não é a resposta mais adequada quando a questão pergunta pelos agentes que "frequentemente" causam peritonite primária em hepatopatas.

Alternativa E: INCORRETA. Fungos (Candida spp. etc.) são causas raras de peritonite primária. Aparecem mais em contextos hospitalares graves, uso prolongado de antibióticos, neutropenia ou presença de dispositivos. Em hepatopatas ambulatoriais com PBE a predominância é bacteriana gram‑negativa, não fúngica.

Resposta: Alternativa B