Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer que o paciente tem hipertensão difícil de controlar, mas não necessariamente hipertensão resistente por definição. Ele está em duas drogas, uma delas (enalapril 7,5 mg/dia) numa dose relativamente baixa e com obesidade central importante e síndrome metabólica evidente (glicemia limítrofe, HDL baixo, triglicerídeos altos). O primeiro passo na prática clínica é otimizar o tratamento e atacar fatores modificáveis: aumento da dose do inibidor da ECA até faixa terapêutica adequada e intervenção no estilo de vida com redução ponderal efetiva (perda de peso, dieta hipossódica, atividade física, avaliação de apneia do sono e cessação de álcool/tabagismo). A perda de peso e a mudança do estilo de vida costumam reduzir a pressão arterial de forma consistente e melhoram o perfil metabólico, além de potencializar o efeito dos anti-hipertensivos. Investigações para causas secundárias (hiperaldosteronismo, feocromocitoma, etc.) e uso de antagonista da aldosterona (espironolactona) são estratégias válidas, mas indicadas quando houver hipertensão verdadeiramente resistente — ou sinais que orientem especificamente para essas etiologias (hipocalemia espontânea, início precoce, paroxismos simpáticos, tumor adrenal, ou falha terapêutica apesar de esquema otimizado com três drogas em doses adequadas, incluindo diurético apropriado).

Alternativa A: INCORRETA. A investigação de hiperaldosteronismo primário é indicada quando há suspeita clínica — hipertensão resistente (falha com três fármacos incluindo diurético em doses ótimas), hipocalemia inexplicada, adenoma adrenal incidente ou início de hipertensão em idade jovem. Neste caso, o potássio está normal e o esquema ainda não foi otimizado (enalapril em dose baixa). Portanto, não é a medida inicial mais importante.

Alternativa B: INCORRETA. O acréscimo de espironolactona é uma manobra eficaz em hipertensão resistente comprovada (frequentemente como quarta droga), mas não deve ser a primeira atitude aqui, pois antes devemos otimizar doses e reforçar mudanças no estilo de vida. Além disso, é prudente reservar a espironolactona para quando houver falha após esquema otimizado ou quando houver evidência de hiperaldosteronismo ou comportamento refratário.

Alternativa C: CORRETA. Aumentar a dose do inibidor da ECA para uma faixa terapêutica adequada e promover redução efetiva do peso é a conduta inicial mais sensata. Ajustar dose do enalapril (ou trocar/associar por outras classes conforme resposta) e priorizar perda de peso, dieta hipossódica e atividade física costuma trazer redução expressiva da pressão e melhora do controle global. No fim das contas, otimizar terapia e tratar obesidade central é o primeiro passo antes de partir para pesquisas invasivas ou adição de drogas como espironolactona.

Alternativa D: INCORRETA. A investigação de feocromocitoma é indicada quando há sinais/sintomas sugestivos (crises paroxísticas de cefaleia intensa, sudorese, taquicardia, perda de peso) ou hipertensão severa/paroxística. Este paciente é assintomático, tem quadro mais compatível com hipertensão associada à obesidade/metabólica, logo a busca por feocromocitoma não é a medida inicial apropriada.

Resposta: Alternativa C