Dica do autor: No trauma renal por arma de fogo descoberto intraoperatoriamente com grande hematoma perirrenal e extravasamento urinário na urografia excretora, o pulo do gato é controlar a circulação antes de qualquer manobra de reconstrução. Isolar e, se necessário, temporariamente ocluir a artéria e a veia renal com laços (alças de silicone) permite visualizar a extensão da lesão, diminuir o sangramento e dar tempo para uma decisão racional: renorrafia, ressecção segmentar ou nefrectomia. Além disso, após controle vascular, avalia-se o sistema coletor — se houver lesão do cálice ou do pelve renal, faz-se sutura do sistema coletor e colocação de dreno ou stent ureteral conforme o caso. Nefrectomia é medida de salvação quando há perda total do aporte vascular, lesão hilar irreparável ou incapacidade de controlar a hemorragia; tratamento conservador (expectante) não cabe em hematoma expansivo com extravasamento visto intraoperatóriamente. Em suma: primeiro prender a fonte (vascular), depois consertar o rim quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Nefrectomia imediata pode ser necessária em situação de instabilidade hemodinâmica refratária, avulsão hilar ou rim totalmente devascularizado. Porém, como primeira medida cirúrgica, partir direto para nefrectomia sem tentar controle vascular temporário e avaliar reparabilidade não é a abordagem adequada. Retirar o órgão sem isolar vasos aumenta risco de hemorragia maciça e impede manobra controlada. O objetivo inicial é controlar vasos, tentar preservar parênquima quando viável.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer renorrafia imediatamente, sem primeiro controlar a artéria e a veia, é colocar a carroça na frente dos bois. A renorrafia exige campo relativamente seco e tempo para reparar parênquima e sistema coletor; isso só é seguro após isolamento/oclusão temporária dos vasos. Portanto a renorrafia é uma etapa subsequente, não o primeiro passo.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento não cirúrgico (conservador) é opção em traumas renais contusos estáveis, com hematoma subcapsular não expansivo e sem sinais de lesão do sistema coletor. No cenário descrito — descoberta intraoperatória, grande hematoma perirrenal e extravasamento contrastado — a conduta expectante é inadequada e perigosa; exige-se controle cirúrgico inicial e avaliação da solução reparadora.

Alternativa D: CORRETA. Isolar a veia e a artéria renal com alça de silicone (ou outro meio de laçamento) é a primeira e mais lógica medida. Isso permite controle hemodinâmico temporário, diminui o sangramento, possibilita avaliar extensão da lesão e planejar renorrafia, ressecção segmentar ou nefrectomia de forma controlada. É a manobra inicial que salva tempo e rim — por isso é a resposta correta.

Resposta: Alternativa D