Dica do autor: Fratura exposta de fêmur com membro pálido, dedos cianóticos e ausência de pulso distal é sinal clássico de lesão arterial aguda com isquemia do membro. O foco inicial é salvar a vida e o membro: controle de hemorragia, analgesia, antibiótico e tetano se necessário, imobilização temporária e redução da fratura quando possível para tentar restabelecer a perfusão — muitas vezes a perda do pulso é por tração, deslocamento ósseo ou trombose/lesão intimal que melhora com redução. O pulo do gato é estabilizar o esqueleto primeiro (reduz e evita que a fratura continue a lesionar o vaso), porque qualquer reparo vascular realizado sem manter a anatomia óssea corre risco de ruptura ou oclusão do enxerto. Se, após a estabilização e redução, o pulso ou perfusão se mantiverem ausentes, faz-se imagem vascular (arteriografia ou angiotomografia) para mapear a lesão e planejar a revascularização. Em casos com isquemia franca e tempo reduzido para salvar o membro, pode-se optar por exploração cirúrgica direta no bloco operatório, com uso de condutos venosos (safena) ou shunt temporário até a estabilização definitiva. E não esqueça: após reperfusão, fique ligado para síndrome compartimental — fasciotomia pode ser necessária.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia imediata com colocação de endoprótese antes da fixação esquelética não é a conduta de escolha. Primeiro porque a redução e estabilização da fratura podem restabelecer a perfusão por si só; segundo, o envio do paciente para arteriografia atrasaria a estabilização do membro e, em ambiente traumático, o uso rotineiro de endopróteses é limitado — trauma exige muitas vezes reparo aberto ou enxerto venoso, e stents em segmentos móveis estão sujeitos a complicações. Portanto, não se deve priorizar arteriografia/ endoprótese antes de tentar estabilizar o osso.

Alternativa B: INCORRETA. Revascularizar imediatamente com safena ipsilateral sem primeiro estabilizar a fratura é arriscado: o movimento e a deformidade óssea podem tensionar, torcer ou mesmo romper a anastomose ou o enxerto. Além disso, a safena ipsilateral pode estar comprometida ou contaminada pela fratura exposta; em geral prefere-se planejar a sequência e, se possível, utilizar safena contralateral ou shunt temporário até a fixação. Ou seja, a revascularização é necessária, mas a ordem das medidas é crucial.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia de partes moles não é o exame apropriado nessa situação aguda para definir conduta vascular. Eco-Doppler pode ajudar a detectar fluxo, mas não substitui a avaliação clínica e a necessidade de estabilização imediata; além disso, pesquisa de síndrome compartimental se faz por avaliação clínica e medida de pressão de compartimento quando indicada — ultrassom não é exame diagnóstico de rotina para compartimento agudo e atrasaria intervenções vitais. Portanto, não é a conduta mais apropriada no cenário descrito.

Alternativa D: CORRETA. Fixação da fratura seguida de arteriografia se o pulso se mantiver ausente é a sequência mais lógica e consolidada: primeiro estabilizar o esqueleto (reduzir/deformidade, fixação provisória ou definitiva) para tentar restaurar a perfusão; se após isso a ausência de pulso/pé frio persistir, faz-se imagem vascular e planejamento da revascularização (reparo direto, enxerto venoso ou abordagem endovascular conforme o caso). Essa ordem maximiza as chances de sucesso da revascularização e minimiza retrabalhos e complicações.

Resposta: Alternativa D