Dica do autor: Quando um lactente com diarreia aguda apresenta choque hipovolêmico e, em seguida, crise convulsiva, o pulo do gato é pensar em distúrbio hidreletrolítico que provoque edema cerebral agudo — e aí a hiponatremia é a vilã clássica. Em pacientes pediátricos, perdas intestinais associadas a ingestão inadequada de solutos ou administração de líquidos hipotônicos (água, chás, soro caseiro mal preparado) podem reduzir rapidamente a osmolaridade plasmática. A queda do sódio plasmático leva a entrada de água nas células cerebrais, provocando aumento do volume intracraniano e risco de convulsão. Convulsão em contexto de desidratação grave também exige pensar em hipoglicemia e nas alterações metabólicas secundárias, mas do ponto de vista fisiopatológico o quadro mais típico de convulsão generalizada imediata por desequilíbrio hidreletrolítico é a hiponatremia aguda grave. No manejo inicial, além de estabilizar via aérea, ventilação e circulação, se houver suspeita de hiponatremia sintomática com crise convulsiva, o tratamento imediato é com solução salina hipertônica (3%) em bolus calculado, seguido de correção cuidadosa para evitar correção excessiva. Já a reposição volêmica inicial do choque deve ser feita com cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9% ou Ringer) — mas se houver convulsão por hiponatremia, a prioridade é o bolus de Na+ hipertônico.

Alternativa A: INCORRETA. Hipocalcemia pode causar sinais neuromusculares (parestesias, tetania, sinal de Chvostek/Trousseau) e, em alguns casos, convulsões. Porém, na prática do lactente com diarreia + choque, a hipocalcemia isolada como causa imediata de crise generalizada é menos provável. Além disso, a gastroenterite aguda não costuma provocar queda aguda e tão intensa do cálcio ionizado a ponto de gerar convulsão, salvo situações associadas (sepsis grave, hipomagnesemia severa, transfusões extensas, insuficiência renal). O quadro descrito casa melhor com alterações osmóticas por sódio.

Alternativa B: INCORRETA. Hipomagnesemia pode provocar irritabilidade neuromuscular e predispor a convulsões, mas é uma causa menos frequente em lactentes com diarreia aguda e choque. A hipomagnesemia clinicamente relevante costuma ocorrer em contextos crônicos, uso de diuréticos, perdas renais ou refratariedade ao tratamento da hipocalcemia. No cenário agudo de diarreia profusa, o distúrbio eletrolítico mais perigoso e de início rápido relacionado à convulsão é a hiponatremia.

Alternativa C: INCORRETA. Hipoglicemia é um diagnóstico diferencial importante em lactentes com convulsão, especialmente em caso de jejum prolongado, vômitos intensos ou choque severo que comprometa perfusão hepática. Não é incomum que hipoglicemia ocorra em crianças desidratadas e em choque; contudo, o enunciado chama atenção para a associação clássica entre diarreia profusa, distúrbio hidrossalino e convulsão por edema cerebral osmótico. Na prática, devemos sempre checar glicemia capilar rapidamente — é uma das primeiras medidas — mas, em termos de probabilidade diante da apresentação dada, a hiponatremia é mais clássica como causa de crise convulsiva generalizada imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Hipopotassemia manifesta-se tipicamente com fraqueza muscular, arritmias e ileoparésia; raramente cursa com convulsões primárias. Perdas intestinais podem provocar depleção de potássio, mas isso não é a primeira hipótese quando há convulsão súbita em lactente desidratado e em choque. Além disso, a hipocalemia costuma se desenvolver ao longo das horas/dias e não costuma provocar aumento agudo da pressão intracraniana como a hiponatremia.

Alternativa E: CORRETA. Hiponatremia é a causa eletrolítica mais provável para convulsão generalizada no contexto descrito. A perda de solutos com retenção relativa de água ou a administração/ingestão de líquidos hipotônicos pode levar a queda rápida do sódio sérico, resultando em hiperosmolaridade intracelular e edema cerebral — mecanismo que explica a convulsão. Clinicamente, hiponatremia aguda (< 125–120 mEq/L) frequentemente se apresenta com náusea, cefaleia, vômitos, alteração do nível de consciência e convulsões. No atendimento, além de medidas de reanimação, a conduta específica na crise é administrar solução salina hipertônica 3% em bolus (dose calculada por kg) para controlar a convulsão e reduzir o edema cerebral, seguida de correção controlada do sódio.

Resposta: Alternativa E