Dica do autor: A perfuração esofágica pós-vômito (síndrome de Boerhaave) é uma emergência torácica: o tecido esofágico perde sua integridade e há contaminação mediastinal e pleural por conteúdo gástrico, o que rapidamente evolui para mediastinite e sepse se não houver controle. O manejo é guiado por alguns pilares — tempo decorrido desde a perfuração, extensão e localização da ruptura, grau de contaminação e condição clínica do paciente. Quando o diagnóstico é precoce (habitualmente < 24 h), há perfuração transmural franca e sinais de contaminação/comprometimento pleuro‑mediastinal, o melhor é fechar o defeito e drenar: o reparo cirúrgico primário, associado a desbridamento e drenagem ampla, restabelece a barreira, controla a fonte e reduz mortalidade. Alternativas como endoprótese/endoscopia, tratamento conservador com jejum/sonda ou ressecção esofágica têm indicações específicas — leaks contidos, pacientes de alto risco cirúrgico, perfurações cervicais pequenas (para conservador) ou situações tardias com esôfago necrótico/maligno (para esofagectomia). O pulo do gato é bater o olho na combinação tempo <24 h + perfuração franca + contaminação: vai para reparo primário com drenagem e antibiótico de amplo espectro.

Alternativa A: CORRETA. Em apresentação precoce (10 horas) com perfuração demonstrada em exame contrastado, a conduta padrão é o reparo cirúrgico primário via abordagem torácica ou abdominal conforme localização, associado a desbridamento do tecido necrótico, sutura do defeito (quando possível com reforço, por exemplo, com retalho pleural ou muscular) e drenagem ampla do mediastino/pleura. Isso controla a fonte da infecção e permite cobertura antibiótica e suporte hemodinâmico. Em pacientes jovens e hemodinamicamente assumíveis, essa estratégia oferece melhores chances de recuperação e menor mortalidade do que abordagens conservadoras tardias.

Alternativa B: INCORRETA. A colocação de endoprótese endoscópica é uma opção válida em leaks contidos, pequenos defeitos ou em pacientes com alto risco cirúrgico quando a contaminação é limitada. Porém, em perfurações transmuralmente amplas com contaminação pleuro‑mediastinal e diagnóstico precoce, o stent não substitui a necessidade de controle cirúrgico da fonte e drenagem; além disso, stents podem migrar e não resolver debris/mediastinite já instalada.

Alternativa C: INCORRETA. Jejum, sonda nasogástrica e observação (tratamento conservador) têm indicação restrita: perfurações muito pequenas, contidas, sem sinais sistêmicos de infecção ou contaminação extensa (frequentemente perfurações iatrogênicas cervicais ou microleaks). No caso apresentado houve perfuração franca evidenciada por exame contrastado e dor torácica intensa, cenário em que o conservador seria insuficiente e arriscado.

Alternativa D: INCORRETA. A ressecção esofágica com interposição gástrica é uma cirurgia maior, reservada para situações específicas: diagnóstico tardio com esôfago necrosado, presença de tumor ou falha de terapias menos invasivas. Realizar esofagectomia de entrada em jovem com perfuração precoce aumenta desnecessariamente morbidade e mortalidade; primeiro passo deve ser tentar o reparo primário quando viável.

Resposta: Alternativa A