Dica do autor: A combinação de icterícia progressiva, colúria, acolia fecal e perda de peso em um paciente idoso já levanta a suspeita de obstrução biliar de causa neoplásica. O pulo do gato para bater o olho é a vesícula palpável e indolor associada à icterícia (sinal de Courvoisier). Isso sugere obstrução extrínseca ou distal à saída da vesícula (por exemplo, cabeça do pâncreas ou papila) e não uma doença inflamatória da vesícula. Na prática, tumores que comprimem ou invadem o colédoco distal (carcinoma de cabeça de pâncreas ou neoplasia de papila/ampola de Vater) costumam cursar com icterícia não dolorosa, emagrecimento e vesícula palpável. O manejo diagnóstico envolve imagem (ultrassom inicial, TC ou RNM com colangiopancreatografia) e colangiografia/CPRE quando indicado para diagnóstico e descompressão. No fim das contas, o achado-chave é: icterícia indolor + vesícula palpável = pensar em tumor obstrutivo distal, principalmente cabeça de pâncreas ou papila.

Alternativa A: INCORRETA. Carcinoma de vesícula pode causar icterícia quando há invasão direta do hilo ou obstrução biliar, mas costuma apresentar história de colelitíase crônica, dor, e a vesícula frequentemente não está palpável como um achado clássico indolor. Além disso, a apresentação com icterícia indolor e vesícula palpável aponta mais para obstrução distal do colédoco do que para tumor primário da vesícula.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite crônica calculosa com coledocolitíase geralmente provoca dor abdominal (biliar ou cólica), febre em casos complicados, e episódios intercorrentes. A icterícia por coledocolitíase pode ser dolorosa e associada a sinais inflamatórios; já a vesícula palpável e indolor não é típica desse quadro. Além disso, a perda de peso progressiva em idoso e a instalação subaguda de icterícia indolor favorecem etiologia maligna.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar) provoca obstrução das vias biliares proximais, levando a icterícia, mas a palpação de vesícula indolor (sinal de Courvoisier) é menos típica, pois a obstrução proximal costuma dilatar as vias intra-hepáticas sem sempre produzir a vesícula palpável clássica. Além disso, o perfil epidemiológico e a apresentação subaguda com emagrecimento apontam mais para obstrução distal por cabeça de pâncreas ou papila.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite crônica causa dor epigástrica crônica irradiando para as costas, esteatorreia e perda de peso em estágios avançados, mas não é característica por causar icterícia progressiva indolor com vesícula palpável. Quando há icterícia na pancreatite crônica, geralmente há história prévia de dor e exacerbações, o que difere do quadro descrito.

Alternativa E: CORRETA. Neoplasia de papila ou cabeça de pâncreas é a explicação clássica para icterícia indolor com vesícula palpável (sinal de Courvoisier). Esses tumores obstruem o colédoco distal, levando à colúria, acolia fecal e perda de peso por obstrução crônica. A ausência de dor e a presença de vesícula não endurecida e indolor aumentam muito a probabilidade de etiologia neoplásica distal.

Resposta: Alternativa E