Dica do autor: O pulo do gato para entender a hiperplasia congênita de suprarrenal por deficiência de 21‑hidroxilase é seguir o mapa das vias esteroidogênicas. A 21‑hidroxilase é essencial para transformar progesterona em 11‑desoxicorticosterona (precursora da aldosterona) e 17‑hidroxiprogesterona em 11‑desoxicortisol (precursor do cortisol). Quando essa enzima falta, a produção de cortisol e de aldosterona cai, o que provoca aumento compensatório do ACTH e hiperplasia adrenal, desviando os precursores para a via androgenética: daí a virilização. A perda de sal (desidratação, hiponatremia, hiperpotassemia) ocorre porque falta aldosterona — ou seja, o rim perde a capacidade de reabsorver sódio e excretar potássio e água. Em resumo: déficit enzimático → baixa aldosterona (sal‑wasting) + baixa cortisol (hipoglicemia/hipotensão) + excesso de andrógenos (virilização). Fique ligado: na prática clínica confirma‑se com 17‑OHP elevado, hiponatremia, hiperpotassemia, renina elevada e, clinicamente, quadro de desidratação neonatal. Tratamento = reposição de glicocorticoide para suprimir ACTH e, quando há perda de sal, reposição mineralocorticoide (fludrocortisona) e reposição de volume.

Alternativa A: CORRETA. Exato. A perda de sal na forma clássica da deficiência de 21‑hidroxilase decorre principalmente do defeito na síntese de aldosterona. Sem a 21‑hidroxilase, há queda na produção de 11‑desoxicorticosterona e, consequentemente, de aldosterona, o que leva à incapacidade de reter Na+ e excretar K+ no túbulo coletores, resultando em hiponatremia, hiperpotassemia, desidratação e choque volumétrico em recém‑nascidos.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a produção de cortisol também esteja reduzida na deficiência de 21‑hidroxilase, a explicação da perda de sal específica é a falta de aldosterona. A baixa de cortisol contribui para a hipotensão e para o aumento do ACTH (que agrava a hiperplasia e o desvio para andrógenos), mas hiponatremia e retenção de potássio são efeito direto do déficit mineralocorticoide.

Alternativa C: INCORRETA. Deficiência de 11β‑hidroxilase também causa virilização, mas tem quadro oposto quanto ao balanço de sódio: acumula‑se 11‑desoxicorticosterona, um mineralocorticoide com efeito hipertensor, levando a retenção de sódio e hipertensão, não a perda de sal. Portanto não explica a hiponatremia/desidratação.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de 3β‑hidroxiesteroide desidrogenase é rara e altera múltiplas vias, podendo causar ambiguidade genital e distúrbios eletrolíticos em graus variados, mas não é a causa clássica da hiperplasia congênita mais comum; além disso, a apresentação clássica com virilização e perda de sal é típica da 21‑hidroxilase, não da 3β‑HSD.

Alternativa E: INCORRETA. É justamente o contrário: há aumento da produção de ACTH por feedback negativo ao cair o cortisol. O aumento do ACTH impulsiona a hiperplasia adrenal e a produção de precursores androgênicos, agrava a virilização e não explica a perda de sal — esta última é consequência direta da baixa aldosterona.

Resposta: Alternativa A