Dica do autor: Sepse é a resposta orgânica desregulada a uma infecção que causa disfunção de órgão aguda — na prática, você identifica pela suspeita de infecção associada a alteração no estado clínico que sugira comprometimento orgânico (escore SOFA aumentado) ou por critérios rápidos (qSOFA). O ponto-chave é separar sepse de choque séptico: choque séptico exige, além da hipoperfusão e lactato elevado (>2 mmol/L), necessidade de vasopressores para manter pressão média ≥65 mmHg após reposição volêmica adequada. Neste paciente temos sinais claros de infecção do trato intestinal (dor em FII, diarreia com sangue) e disfunção orgânica (acidose metabólica com lactato 3,5 mmol/L, creatinina elevada, plaquetopenia e hipotensão). No entanto, ainda não há informação de refratariedade à volemia nem uso de vasopressor — por isso o diagnóstico inicial mais apropriado é sepse (com hipoperfusão), não choque séptico imediato. O manejo imediato é o de todo paciente séptico: suporte hemodinâmico (reposição volêmica cristalóide rápida, monitorização), correção de eletrolitos, coleta de hemoculturas e outras culturas antes do antibiótico quando possível, e início de antimicrobiano empírico de amplo espectro dentro da primeira hora. A escolha do antimicrobiano depende do sítio provável e do perfil de resistência local — para investigação de origem entérica comunitária com suspeita de bactérias gram-negativas invasivas, a ceftriaxona é uma opção adequada e prática como terapia inicial, com adição de metronidazol ou escalonamento para cobertura mais ampla (piperacilina-tazobactam, carbapenem) se houver suspeita de perfuração, abscesso, clínica mais grave ou histórico de bactérias resistentes.

Alternativa A: INCORRETA. "Choque séptico; ampicilina/sulbactam" está equivocada porque, no exame inicial, embora haja hipotensão e lactato aumentado, não há evidência de falência hemodinâmica refratária após reposição volêmica nem necessidade documentada de vasopressores — requisito para classificar como choque séptico. Além disso, ampicilina/sulbactam tem cobertura razoável para algumas infecções abdominais, mas não é a escolha de primeira linha empírica para um idoso séptico com provável foco entérico em ambiente onde cefalosporinas de 3ª geração são preferíveis; em casos complicados pode ser necessário ampliar para agentes com melhor cobertura de enterobactérias produtoras de β‑lactamase ou anaeróbios, dependendo do quadro.

Alternativa B: INCORRETA. "Choque séptico; ciprofloxacino" incorre em dois erros. Primeiro, pela mesma razão da A, o paciente não preenche claramente critério de choque séptico imediato (falta de prova de refratariedade volêmica/uso de vasopressor). Segundo, o ciprofloxacino não é a melhor escolha empírica inicial em sepse comunitária do trato gastrointestinal por causa da crescente resistência dos enterobactérias e das limitações no espectro para certas gram‑positivos e anaeróbios; além disso, fluoroquinolonas têm efeitos adversos importantes que limitam seu uso empírico rotineiro.

Alternativa C: INCORRETA. "Sepse; ceftazidima e metronidazol" até faz sentido em termos de cobrir Pseudomonas (ceftazidima) e anaeróbios (metronidazol), mas é uma combinação subótima para infecção intra‑abdominal comunitária porque ceftazidima tem atividade fraca contra cocos gram‑positivos (Streptococcus spp.) e não é habitualmente a primeira escolha para infecções entéricas comunitárias; ela é mais usada para infecções hospitalares ou quando há forte suspeita de Pseudomonas. Para um início empírico em UPA, a combinação é excessiva em alguns aspectos e deixa a ceftriaxona como opção mais prática e adequada inicialmente.

Alternativa D: CORRETA. "Sepse; ceftriaxona" é a melhor resposta entre as apresentadas. O diagnóstico inicial deve ser sepse (infecção com disfunção orgânica), ainda sem confirmação de choque séptico refratário. A ceftriaxona é uma escolha empírica razoável para infecções entéricas comunitárias graves por sua boa atividade contra enterobactérias e por ser prática na dose única diária; deve ser iniciada prontamente após coleta de culturas. Na evolução, se houver sinais de perfuração, abscesso, piora clínica, ou risco de germes resistentes, é indicado ampliar cobertura (adicionar metronidazol para anaeróbios ou trocar para piperacilina‑tazobactam/carbapenem conforme necessidade). Sempre lembrar: reavaliar em 48–72 horas e ajustar pelo resultado das culturas.

Resposta: Alternativa D