Dica do autor: A fístula digestiva pós-operatória deve ser avaliada principalmente quanto ao estado clínico do paciente, débito, presença de sepse, controle da drenagem, existência de coleção intra-abdominal e possibilidade de manter nutrição adequada. Quando a fístula está bem drenada para o exterior, sem coleção associada, com baixo débito e paciente clinicamente estável, o tratamento inicial costuma ser conservador.

No caso descrito, há vários elementos favoráveis ao manejo clínico:

• Fístula anastomótica confirmada, porém com drenagem controlada para o exterior;
• Ausência de coleção intra-abdominal ao exame contrastado;
• Débito diário em torno de 150 mL, compatível com baixo débito;
• Paciente afebril, estável e sem queixas abdominais;
• Trânsito intestinal preservado, com peristaltismo e evacuações;
• Nutrição enteral já estabelecida por cateter nasoentérico, distal ou adequada ao contexto clínico.

O tratamento conservador de uma fístula digestiva envolve controle da drenagem, proteção da pele, correção hidroeletrolítica, suporte nutricional, vigilância de infecção e acompanhamento da evolução do débito. A reoperação costuma ser reservada para situações de instabilidade, peritonite, sepse não controlada, coleção não drenada, obstrução distal, isquemia, corpo estranho ou fístulas persistentes sem tendência de fechamento após manejo adequado.

Assim, em uma fístula anastomótica de baixo débito, bem drenada, sem coleção e com paciente clinicamente bem, a conduta mais apropriada é manter o acompanhamento clínico sem mudança imediata da conduta.

Alternativa A: CORRETA. O paciente está estável, sem sinais de peritonite ou sepse, com fístula de baixo débito e drenagem externa controlada, além de ausência de coleção no exame contrastado. Portanto, a melhor conduta é manter tratamento conservador, nutrição enteral e vigilância clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Injetar substância esclerosante pelo dreno não é conduta de rotina para fístula anastomótica recente. Essa estratégia pode causar lesão tecidual, piorar inflamação local e não substitui o manejo conservador adequado.

Alternativa C: INCORRETA. A nutrição parenteral não é obrigatória quando a nutrição enteral é tolerada e não aumenta o débito de forma prejudicial. Sempre que possível, deve-se preservar a via enteral, pois ela mantém trofismo intestinal, reduz complicações infecciosas e favorece recuperação.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia para suturar a fístula não está indicada em paciente estável, com drenagem controlada e sem coleção. Reoperação precoce em campo inflamado pode aumentar morbidade e falhar, sendo reservada para complicações como peritonite, sepse ou fístula não controlada.

Resposta: Alternativa A