Dica do autor: Em pacientes cronicamente etilistas e desnutridos, o pulo do gato é pensar em deficiência de tiamina (vitamina B1). A tiamina é cofator essencial da piruvato desidrogenase e de outras enzimas da via do ciclo de Krebs; sem ela, a administração de glicose pode precipitar uma encefalopatia de Wernicke ou agravar uma já instalada. Por isso, na emergência, diante de confusão, coma ou suspeita de hipoglicemia em paciente com história de etilismo crônico, o primeiro passo é repor tiamina por via venosa antes de infundir glicose. Na prática, dá-se uma dose imediata de tiamina IV (pelo menos 100 mg), e se houver forte suspeita clínica de síndrome de Wernicke recomenda-se doses maiores (ex.: 200–500 mg IV a cada 8 horas) por alguns dias, associando correção de magnésio se necessário. Isso evita dano neurológico irreversível e é uma medida simples, rápida e de baixo risco quando feita corretamente.

Alternativa A: INCORRETA. Flumazenil é um antagonista reversor dos benzodiazepínicos e pode ser útil quando há suspeita clara de intoxicação isolada por benzodiazepínicos em pacientes sem uso crônico. No etilista desnutrido em coma, o risco de convulsões — sobretudo se houver uso crônico de benzodiazepínicos, co-intoxicação com antidepressivos tricíclicos ou história epiléptica — torna o uso de flumazenil perigoso. Além disso, ele não protege contra a possibilidade de deficiência de tiamina ou hipoglicemia, que são causas mais prováveis e tratáveis imediatamente.

Alternativa B: CORRETA. Tiamina é a escolha inicial correta. Em pacientes alcoólatras desnutridos e com alteração do nível de consciência, dar tiamina IV antes de administrar glicose é mandatório para prevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke. A administração é rápida, segura e potencialmente salva funções neurológicas. Lembre-se de que, frente à forte suspeita, as doses recomendadas na emergência são maiores do que a suplementação oral habitual: pelo menos 100 mg IV imediatamente e, se necessário, 200–500 mg IV a cada 8 horas por 2–3 dias, com transição para reposição oral subsequente e correção do magnésio quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Lorazepam é um benzodiazepínico sedativo-hipnótico. Em um paciente já em coma, dar lorazepam só piora o nível de consciência e pode comprometer a via aérea; seu uso só está indicado em situações como controle de convulsões ou sedação em ambiente controlado, e jamais como primeira medida em coma de causa desconhecida, especialmente em etilistas desnutridos.

Alternativa D: INCORRETA. Insulina é indicada para hiperglicemia ou cetoacidose diabética. Na emergência de um paciente desnutrido e etilista em coma, a preocupação prática é hipoglicemia — e, se for necessária glicose, ela deve ser administrada somente após a reposição de tiamina. Dar insulina sem indicação pode ser prejudicial. Portanto, não é a primeira substância a ser utilizada.

Alternativa E: INCORRETA. Manitol é um osmótico usado para reduzir pressão intracraniana em edema cerebral estabelecido ou hipertensão intracraniana aguda comprovada. No cenário descrito não há sinais ou evidências de hipertensão intracraniana que justifiquem manitol como primeira medida; além disso, não trata as causas mais prováveis do coma em etilistas desnutridos, como deficiência de tiamina ou hipoglicemia.

Resposta: Alternativa B