Dica do autor: Hérnias da parede abdominal são melhor entendidas quando a gente visualiza a anatomia do triângulo inguinal: o limite medial é a linha semilunar e, mais importante para distinguir hérnias diretas e indiretas, a relação com os vasos epigástricos inferiores. A hérnia indireta segue o trajeto do canal inguinal, passando pelo anel inguinal profundo lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, porque decorre de persistência do processo vaginal. A hérnia direta protrai através da parede posterior do canal, medial aos vasos, por deficiência da aponeurose do transverso e do conúbio (triângulo de Hesselbach). No reparo cirúrgico aberto, ao abrir a aponeurose do músculo oblíquo externo pelo anel superficial, o que é frequentemente visualizado e pode ser lesionado é o nervo ileoinguinal; o nervo ileo-hipogástrico corre mais cranialmente e caminha entre o oblíquo interno e o transverso, sendo menos exposto na abertura do anel. A técnica de Stoppa é uma técnica pré-peritoneal: a prótese é colocada no espaço pré-peritoneal, entre a parede posterior do abdome e o peritônio, não devendo ficar em contato direto com as vísceras (o peritônio funciona como barreira). Por fim, a vascularização testicular depende principalmente da artéria testicular; lesões ou tromboses dessa artéria levam a isquemia e, no médio prazo, atrofia testicular se a perfusão não for restabelecida.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação diz que as hérnias indiretas localizam-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores. É o oposto: as hérnias indiretas situam-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores porque acompanham o canal inguinal através do anel profundo. As hérnias diretas é que protrudem medialmente aos vasos, através do triângulo de Hesselbach.

Alternativa B: INCORRETA. Ao abrir a aponeurose do oblíquo externo (anél superficial), o nervo que mais frequentemente fica exposto e suscetível de lesão é o ileoinguinal. O nervo ileo-hipogástrico passa mais superiormente, entre o oblíquo interno e o transverso, e normalmente não é visto de forma rotineira ao abrir o oblíquo externo no reparo do canal inguinal.

Alternativa C: INCORRETA. A técnica de Stoppa posiciona uma malha no espaço pré-peritoneal, ou seja, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. O peritônio separa a prótese das vísceras abdominais; a ideia é que a malha não esteja em contato direto com as vísceras para reduzir riscos de aderências e complicações. Portanto afirmar que a tela fica em contato com as vísceras é equivocado.

Alternativa D: CORRETA. A trombose da artéria testicular provoca isquemia do testículo; sem fluxo arterial adequado o parênquima sofre necrose progressiva e, ao longo de semanas a meses, evolui para atrofia. Esse é o raciocínio fisiopatológico por trás da importância de preservar a artéria em procedimentos e de reconhecer comprometimentos vasculares.

Alternativa E: INCORRETA. A frase afirma que, em mulheres, a hérnia inguinal indireta é a mais comum. Embora hérnias inguinais sejam frequentes, nas mulheres a participação relativa das hérnias femorais é maior do que nos homens e, em séries cirúrgicas, as hérnias de região femoral têm maior representatividade e risco de encarceramento. Por isso não se pode afirmar categoricamente que a indireta é a mais comum no sexo feminino, tornando a assertiva inadequada no contexto da prova.

Resposta: Alternativa D