Dica do autor: A perfuração esofágica espontânea (a clássica síndroma de Boerhaave) decorre de aumento súbito da pressão intraesofágica durante vômitos intensos, gerando rotura transmural do esôfago distal, habitualmente no aspecto esquerdo posterolateral. O segredo do manejo é o tempo: quando o diagnóstico é feito precocemente (habitualmente nas primeiras 24 horas) e há contaminação pleural livre, o pulo do gato é controlar a fonte e descomprimir/limpar a cavidade torácica — isto é, sutura primária do defeito com drenagem ampla do tórax, desbridamento e cobertura do reparo (pleura ou retalho muscular), associado a antibioticoterapia adequada e suporte nutricional. Em apresentações tardias, com mediastinite estabelecida, tecido desvitalizado ou paciente séptico, a conduta pode precisar de medidas mais radicais (diversão, esofagectomia ou drenagem com suspensão da reconstrução), mas essas são exceção e dependem do estado local e sistêmico. Fique ligado: quando há derrame pleural ou contaminação livre, manejo conservador isolado (TPN, sonda nasogástrica, antimicrobianos) costuma fracassar.

Alternativa A: CORRETA. Sutura primária do esôfago por toracotomia esquerda é a opção ideal quando o diagnóstico é precoce e há drenagem para o espaço pleural esquerdo. A toracotomia esquerda oferece exposição direta do defeito distal esquerdo; procede‑se à sutura em camadas do orifício, reforço com pleura ou retalho muscular e drenagem torácica ampla. Complementa‑se com antibioticoterapia e suporte nutricional (jejuno ou TPN) — a combinação controla a fonte e a contaminação, com boa taxa de sucesso quando feita precocemente.

Alternativa B: INCORRETA. Esofagectomia com reconstrução tardia é uma medida muito agressiva para o manejo inicial de uma perfuração aguda diagnosticada cedo. Esófagectomia é reservada para casos com necrose extensa do esôfago, falha de reparo prévio ou apresentação tardia com sepse refratária; não é o procedimento inicial padrão em perfurações recentes com possibilidade de sutura primária.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer esofagostomia e jejunostomia para alimentação pode ser considerado em estratégia de controle de dano (quando há contaminação muito extensa ou paciente gravemente instável), mas não é a conduta preferencial em um caso inicial onde a sutura primária é factível. Além disso, esofagostomia externa implica mais tempo e morbidade, e costuma ser adotada quando reparo primário é inviável.

Alternativa D: INCORRETA. Nutrição parenteral e sonda nasogástrica isoladas caracterizam tratamento conservador, indicado apenas em perfurações contidas, sem contaminação pleural ou mediastinal significativa e em pacientes clinicamente estáveis. Com drenagem para o espaço pleural esquerdo e dor intensa após vômitos, há contaminação franca — logo, esse esquema conservador simples tem alta chance de falha e atraso terapêutico, comprometendo o desfecho.

Resposta: Alternativa A