Dica do autor: O quadro descreve um acidente vascular cerebral isquêmico provavelmente cardioembólico, dado o histórico de fibrilação atrial e o sinal hiperdenso em artéria cerebral média à tomografia, que sugere trombo intraluminal. Numa situação aguda, o pulo do gato é separar duas decisões: o tratamento de fase aguda (desobstrução) e a prevenção secundária (anticoagulação para evitar novos êmbolos). A trombólise intravenosa tem janela rígida (até 4,5 horas na prática rotineira) e possui contraindicações laboratoriais importantes — destaque para INR > 1,7, que eleva o risco de sangramento intracerebral e torna a terapia trombolítica insegura. Para oclusões de grande vaso (como MCA), a trombectomia mecânica é uma opção na janela correta, mas não consta entre as alternativas. No que diz respeito à prevenção secundária, embolia por fibrilação atrial é melhor prevenida com anticoagulação oral (antagonistas da vitamina K ou anticoagulantes diretos), e não com antiplaquetários isolados. Tem também o detalhe do timing: não se costuma iniciar anticoagulação imediatamente em todos os casos de AVC isquêmico habilitante — avalia-se gravidade e risco de transformação hemorrágica; em geral, inicia-se após alguns dias, dependendo do volume do infarto e do risco, mas a necessidade de anticoagulação para AF é inquestionável no seguimento.

Alternativa A: INCORRETA. O ativador do plasminogênio tecidual (tPA) seria a terapia de reperfusão intravenosa de escolha em muitos AVC isquêmicos agudos, mas tem duas barreiras neste caso: o tempo de início dos sintomas é de 5 horas (fora da janela de 4,5 horas para trombólise IV) e o INR do paciente é 1,8, acima do limite aceito (~1,7), o que é contraindicação devido ao maior risco de hemorragia. Além disso, o paciente tem sinal de oclusão de grande vaso, situação em que a trombectomia mecânica poderia ser mais indicada, mas isto não está entre as opções.

Alternativa B: INCORRETA. Clopidogrel isolado não é a melhor escolha aqui. Em acidente vascular cerebral cardioembólico por fibrilação atrial, antiplaquetários mostram eficácia muito inferior à anticoagulação para prevenir novos eventos embólicos. Antiplaquetários são úteis em doença aterotrombótica, não como terapia de eleição para AVC cardioembólico crônico.

Alternativa C: CORRETA. A anticoagulação oral com antagonista da vitamina K (warfarina) é a conduta adequada para prevenção secundária em paciente com fibrilação atrial e AVC cardioembólico. O essencial é entender que, apesar de não se iniciar anticoagulação imediata em todos os casos agudos e depender do tamanho do infarto/risco hemorrágico para o timing, o objetivo terapêutico de controle a longo prazo é anticoagular. Como a questão busca a conduta para prevenir novos êmbolos em contexto de AF, warfarina (ou, na prática atual, um anticoagulante direto quando possível) é a resposta correta. Deve-se atentar ao momento de início e monitorizar INR se optar por varfarina.

Alternativa D: INCORRETA. A associação de AAS com clopidogrel pode ter indicação transitória em síndromes aterotrombóticas e em certos casos de pequeno AVC ou AIT de alto risco por alguns dias, mas não é indicada como estratégia de prevenção em AVC cardioembólico por fibrilação atrial. Além disso, dupla antiplaquetária aumenta o risco de sangramento sem oferecer proteção equivalente à anticoagulação para prevenção de embolia cardioembólica.

Resposta: Alternativa C