Dica do autor: Quando o paciente com fibrilação atrial apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica — hipotensão significativa, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar ou comprometimento da perfusão — o objetivo número um é restaurar a perfusão o mais rápido possível. Nesses cenários, o pulo do gato é a cardioversão elétrica sincronizada: é rápida, previsível e tem alta chance de reverter o ritmo e melhorar imediatamente o débito cardíaco. Terapias farmacológicas para controle de ritmo ou de frequência são úteis em pacientes estáveis, mas demoram mais para fazer efeito e, em presença de choque, podem ser insuficientes ou até perigosas. Na prática, antes de chocar, verifique sincronismo, via aérea/oxigenação, acesso venoso e monitoração; sedação breve quando possível; e tenha suporte para reanimação. Depois da reversão, cuide da causa desencadeante e pense em anticoagulação conforme risco tromboembólico e tempo de início da FA.

Alternativa A: INCORRETA. Amiodarona venosa é uma droga antiarrítmica eficaz para controle de ritmo em fibrilação atrial, mas age lentamente — pode levar minutos a horas para reduzir a resposta ventricular ou converter o ritmo. Em paciente instável com hipotensão e sinais de má perfusão, confiar apenas na amiodarona atrasa a reposição hemodinâmica e pode ser insuficiente. Além disso, a administração IV também exige monitorização e pode complicar a situação aguda; portanto não é a primeira escolha diante da instabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Propafenona é um antiarrítmico oral/IV usado para conversão farmacológica em FA paroxística em pacientes estáveis e sem doença estrutural ou isquemia. Em uma situação de hipotensão e congestão pulmonar aguda, utilizar propafenona é inadequado: não tem efeito tão imediato quanto a cardioversão elétrica e pode agravar isquemia ou disfunção hemodinâmica. Além disso, é contraindicado quando há suspeita de cardiopatia isquêmica ou insuficiência cardíaca descompensada.

Alternativa C: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a conduta indicada para fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica. É a forma mais rápida de restaurar ritmo sinusal e melhorar a perfusão. Deve-se sincronizar o choque ao complexo QRS, iniciar com energias recomendadas (por exemplo, 100–200 J em biphasic, conforme o equipamento) e ter equipe preparada para suporte avançado de vida. Sedação breve é ideal quando possível, mas não atrase o procedimento se o paciente estiver em risco iminente. Após a conversão, avaliar necessidade de anticoagulação e investigar causa desencadeante.

Alternativa D: INCORRETA. Propranolol é um betabloqueador que reduz a frequência ventricular, indicado em muitos casos de FA estável para controle da resposta ventricular. Porém, em presença de hipotensão marcada e sinais de choque ou insuficiência cardíaca aguda, betabloqueadores podem piorar a perfusão e são contraindicados como primeira linha. Além disso, seu efeito não é imediato o suficiente para reverter a instabilidade hemodinâmica.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das anteriores" não se aplica porque existe uma conduta claramente indicada para FA com instabilidade: a cardioversão elétrica sincronizada. Negar uma opção eficaz em um quadro de risco imediato seria uma escolha errada.

Resposta: Alternativa C