Dica do autor: A embolia pulmonar (EP) maciça é uma emergência clínica caracterizada pela obstrução significativa da circulação pulmonar, levando a falência aguda do ventrículo direito e choque obstrutivo. O diagnóstico clínico é sustentado por sinais como dispneia súbita, dor torácica, taquicardia, hipotensão e hipoxemia, além de fatores de risco como imobilização prolongada, obesidade e tabagismo — todos presentes no caso clínico apresentado.

Neste contexto, o ecocardiograma à beira-leito é uma ferramenta essencial no paciente instável, pois pode demonstrar dilatação do ventrículo direito, hipocinesia e sinais indiretos de hipertensão pulmonar, como o aumento da pressão sistólica na artéria pulmonar. A confirmação de trombose venosa profunda extensa em membros inferiores fortalece ainda mais a suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP).

A conduta imediata frente a um paciente com choque e disfunção ventricular direita decorrentes de TEP maciço é a realização de trombólise sistêmica, preferencialmente com alteplase (rtPA), desde que não haja contraindicações absolutas (ex.: AVC hemorrágico prévio, sangramento ativo). O objetivo da trombólise é reperfusão rápida da circulação pulmonar e alívio da sobrecarga do ventrículo direito, restabelecendo a perfusão sistêmica e prevenindo o colapso hemodinâmico.

Embora a anticoagulação com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) seja o tratamento padrão para EP submaciça e não maciça, ela não é suficiente como terapia isolada em pacientes instáveis, pois não atua sobre o trombo de forma aguda. Já a colocação de filtro de veia cava inferior tem indicações muito específicas, como em casos de contraindicação absoluta à anticoagulação ou EP recorrente apesar do tratamento adequado, o que não se aplica aqui.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de heparina de baixo peso molecular subcutânea não é apropriado para pacientes em choque, que exigem medidas mais agressivas. Além disso, o uso de dobutamina e vasopressina não substitui a necessidade de dissolver rapidamente o trombo com trombólise.

Alternativa B: CORRETA. A trombólise sistêmica imediata está indicada em pacientes com TEP maciça e instabilidade hemodinâmica, como neste caso. Esta é a única intervenção capaz de reverter o quadro agudo rapidamente, e é respaldada pelas diretrizes da ESC (European Society of Cardiology) e ACCP (American College of Chest Physicians).

Alternativa C: INCORRETA. O filtro de veia cava não trata o trombo já presente no pulmão, apenas previne novos eventos. Não é indicado em pacientes instáveis com TEP aguda, mas sim como medida complementar ou alternativa à anticoagulação em casos específicos.

Alternativa D: INCORRETA. A heparina não fracionada pode ser usada como ponte ou em pacientes instáveis, mas não substitui a trombólise em um cenário de TEP maciça com instabilidade. Aqui, o uso isolado é inadequado.

Resposta: Alternativa B

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