Dica do autor: O ponto-chave aqui é saber que o colesterol LDL muito elevado dita a conduta independentemente do escore de risco cardiovascular. Quando o LDL está acima de aproximadamente 190 mg/dL em adultos, isso geralmente representa um risco biológico alto — muitas vezes associado a formas familiares de hiperlipidemia — e justifica terapia farmacológica imediata com estatina de intensidade adequada para reduzir o LDL de forma robusta. A mudança de estilo de vida é sempre necessária, mas não é suficiente nesses casos: o objetivo é reduzir o LDL rapidamente e em grau expressivo (normalmente busca-se redução percentual importante, ≥50% ou metas absolutas conforme avaliação clínica), além de investigar fatores secundários e rastrear família quando houver suspeita de hipercolesterolemia familiar. Na prática, antes de iniciar estatina confirma-se ausência de causas secundárias (hipotireoidismo, doença renal/nefrótica, medicações), solicita-se exames basais (função hepática; CK só se houver história de mialgia) e reavaliação laboratorial alguns meses após o início para ajustar a estratégia (aumentar dose ou associar ezetimibe se necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Repetir os exames em 1 ano subestima a gravidade. Com LDL em 219 mg/dL não se espera aguardar 12 meses: o dano aterosclerótico ocorre ao longo do tempo e um LDL tão alto recomenda intervenção farmacológica imediata. Mesmo que se promova mudanças de estilo de vida concomitantemente, o pulo do gato é começar a estatina já — não deixar para daqui a um ano. Além disso, quando houver suspeita de causas secundárias, elas já foram parcialmente investigadas (TSH normal, glicemia normal, etc.), o que reforça a indicação de tratamento.

Alternativa B: CORRETA. Prescrever estatina é a conduta apropriada. LDL ≥190 mg/dL é indicação clássica para iniciar estatina de alta intensidade em adultos, visando redução substancial do LDL e prevenção primária de eventos cardiovasculares. Começa-se a estatina após avaliação basal (bioquímica hepática) e orienta-se acompanhamento lipídico em 6–12 semanas para checar resposta e adesão; se a redução não for adequada, considerar otimização da dose ou associação com ezetimiba. Também é razoável investigar história familiar e rastrear parentes.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever fibrato não é a melhor escolha isolada neste caso. Fibratos são usados principalmente para reduzir triglicerídeos muito altos (especialmente >500 mg/dL) para prevenir pancreatite e, ocasionalmente, para melhorar o perfil de HDL/TG em pacientes selecionados. Aqui os triglicerídeos são 223 mg/dL — moderadamente elevados — e o problema central é o LDL muito alto; portanto, a terapia primária deve ser estatina. Além disso, a combinação de fibrato com estatina aumenta risco de miopatia; gemfibrozil, em particular, tem interação ruim com estatinas.

Alternativa D: INCORRETA. Ácido nicotínico (niacina) já foi usado para elevar HDL e reduzir TG/LDL, mas atualmente tem indicação muito limitada por falta de benefício claro em desfechos cardiovasculares quando associado à estatina e por perfil adverso relevante (rubor, intolerância, efeitos metabólicos). Não é opção de primeira linha para um LDL tão elevado; não substitui a estatina e não é recomendado rotineiramente.

Alternativa E: INCORRETA. Ezetimiba reduz o LDL bloqueando absorção intestinal do colesterol e pode ser útil como terapia adjunta quando a estatina isolada não atinge a meta. Porém, sozinha ela não é terapia inicial adequada para um LDL >190 mg/dL, pois produz redução moderada do LDL e o tratamento deve começar com estatina potente. Ezetimiba entra como segunda linha ou adição se necessário.

Resposta: Alternativa B