Dica do autor: No trauma hepático contuso o pulo do gato é saber diferenciar o paciente instável do estável. A avaliação inicial é pela via A-B-C-D-E e, em pacientes hemodinamicamente estáveis, a tomografia com contraste é o padrão-ouro para caracterizar o tipo e a extensão da lesão hepática e a quantidade de líquido intraperitoneal. Lesões pequenas a moderadas sem sinais de sangramento ativo ou peritonite têm alto percentual de sucesso com conduta não operatória: monitorização hemodinâmica, internação em ambiente hospitalar (possivelmente UTI), controle rigoroso do hematócrito e observação clínica seriada. Intervenções como angioembolização são reservadas quando há blush contrastado ou sangramento persistente em pacientes estáveis; cirurgia (ou controle de dano) fica para quem está instável, com peritonite ou com necessidade transfusional progressiva. Laparoscopia tem papel limitado e, em geral, não substitui a conduta expectante em lesões hepáticas pequenas quando o paciente estável.

Alternativa A: CORRETA. Monitorização hemodinâmica e seriar hematócrito é a conduta adequada em um paciente com lesão hepática pequena (cerca de 3 cm) e apenas pequena quantidade de líquido em Morrison, desde que esteja hemodinamicamente estável. A estratégia expectante inclui observação clínica, controle de sinais vitais, reposição volêmica quando necessária, serialização de hematócrito/hemoglobina para detectar sangramento oculto, e reavaliação por imagem ou angiografia se houver piora. No fim das contas, evita-se laparotomia desnecessária e suas complicações quando o paciente pode ser manejado conservadoramente.

Alternativa B: INCORRETA. Laparotomia exploradora não é indicada de rotina em pacientes hemodinamicamente estáveis com lesão hepática pequena e mínimo líquido livre. A laparotomia é mandatória quando há instabilidade hemodinâmica refratária, sinais de peritonite ou evidência clara de hemorragia intraperitoneal maciça. Abrir o abdome sem esses sinais em lesões baixas pode aumentar morbidade sem benefício.

Alternativa C: INCORRETA. Mapeamento duplex venoso hepático não é exame rotineiro nem determinante no manejo inicial do trauma hepático. A tomografia contrasteada já fornece as informações clínicas relevantes sobre lacerações, hematomas e possível extravasamento de contraste. Duplex hepático tem utilidade limitada e não muda a conduta imediata neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Laparoscopia pode ser considerada em centros selecionados para avaliação diagnóstica ou tratamento minimalmente invasivo, mas não é a melhor escolha para lesão hepática pequena em paciente estável que pode ser monitorado clinicamente. Além disso, a laparosopia tem limitações na identificação de sangramentos intermitentes e na hemostasia de lesões hepáticas profundas; portanto, não é a primeira linha aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia de controle de dano (damage control) é uma estratégia para pacientes com grande hemorragia, instabilidade refratária e múltiplas lesões que exigem controle rápido do sangramento e correção temporária. Não se aplica a um paciente estável com lesão hepática pequena e pouca quantidade de líquido livre.

Resposta: Alternativa A