Dica do autor: Rhabdomiólise é a síndrome clínica causada pela necrose das fibras musculares esqueléticas com liberação de conteúdo intracelular (mioglobina, CK, eletrolitos, ácido úrico, AST, LDH) na circulação. O pulo do gato para identificar é bater o olho nos exames: dipstick de urina positivo para sangue com poucos hemácias ao exame microscópico sugere mioglobinúria (ou hemoglobinúria) — na prática, na presença de dor muscular, elevações de AST/LDH e episódio de crises convulsivas/estado epiléptico, a suspeita recai em rabdomiólise. A mioglobina é nefrotóxica e provoca lesão tubular aguda por dois mecanismos principais: obstrução tubular por precipitação em túbulos, e dano oxidativo direto às células tubulares; além disso, hipotensão e acidose potencializam a toxicidade da mioglobina. Fique ligado: haptoglobina alta afasta hemólise intravascular (na hemólise a haptoglobina costuma estar diminuída). O tratamento imediato é hidratação agressiva, correção de eletrólitos, alcalinização urinária em casos selecionados e diálise quando houver insuficiência renal franca, hiperpotassemia refratária ou sobrecarga hídrica.

Alternativa A: INCORRETA. Lise tumoral causa elevação importante de ácido úrico, hipercalemia, hiperfosfatemia e queda de cálcio (devido à liberação de conteúdo celular de tumores de alto turnover), levando a lesão renal por precipitação de urato e alterações metabólicas. Geralmente ocorre após início de quimioterapia (ou, raramente, de forma espontânea em tumores muito volumosos) e o quadro se instala em horas/dias do tratamento. No enunciado não há histórico de quimioterapia recente nem as alterações eletrolíticas clássicas descritas; além disso, o sinal-laboratorial característico da mioglobinúria (teste de sangue positivo com poucas hemácias) e a associação temporal com crise convulsiva favorecem outro diagnóstico.

Alternativa B: CORRETA. Todas as pistas apontam para rabdomiólise: história de estado epiléptico (crises tônico-clônicas podem causar necrose muscular por contrações vigorosas), dor muscular difusa, aumento de AST e LDH (enzimas liberadas pelo músculo), ácido úrico elevado e urina com teste para sangue positivo mas apenas 3 hemácias/campo (sinal clássico de mioglobina na urina). A haptoglobina não está reduzida, o que torna a hemólise intravascular improvável. A mioglobina é responsável pela lesão renal aguda por toxicidade tubular e obstrução, explicando a oligúria e a creatinina muito elevada. Portanto, rabdomiólise é a causa mais plausível da insuficiência renal nesse contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Hemólise intravascular também pode provocar urina positiva para sangue com poucos glóbulos vermelhos (hemoglobinúria) e elevação de LDH; no entanto, caracteriza-se por queda da haptoglobina (porque ela se liga à hemoglobina livre), aumento da bilirrubina indireta e sinais clínicos de anemia aguda hemolítica. Aqui a haptoglobina está aumentada, o que não é compatível com hemólise intravascular ativa. Além disso, a associação com dor muscular e episódio convulsivo torna a rabdomiólise muito mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Nefropatia induzida por contraste iodado costuma se manifestar dentro de 48–72 horas após a exposição, com pico de creatinina nesse período; o contraste foi administrado há 12 dias, portanto o intervalo temporal não se encaixa. Além disso, contraste não explica a mioglobina na urina, nem a história de dor muscular pós-crise convulsiva e as elevações enzimáticas típicas de lesão muscular.

Resposta: Alternativa B