Dica do autor: Em lactentes com derivação ventrículo-peritoneal (DVP) o pulo do gato é reconhecer que sinais sutis — irritabilidade progressiva, sonolência, piora de crises convulsivas — muitas vezes representam aumento da pressão intracraniana por mau funcionamento do sistema de derivação. Para avaliar, a radiografia de crânio e de tórax/abdome servem para checar continuidade e posicionamento do cateter (trajeto íntegro, sem fraturas, com ponta proximal dentro do ventrículo e ponta distal no peritônio). A tomografia de crânio é o exame-chave para avaliar ventriculomegalia: ventriculomegalia nova ou progressiva em comparação com estudos prévios aponta para falha de drenagem, mesmo sem quadro clássico de febre ou sinais abdominais. Em contraste, intoxicações costumam ter padrão clínico mais sistêmico e sem alteração estrutural em imagens cerebrais; deslocamento proximal do cateter se manifesta por ponta fora do sistema ventricular ou por coleção subgaleal; deslocamento distal gera sinais abdominais, subcutâneos ou complicações torácicas. No fim das contas, bater o olho na radiografia e na tomografia e correlacionar com a clínica é o que define se o problema é do shunt.

Alternativa A: CORRETA. Trajeto da DVP adequado em radiografias significa que não há fratura ou desconexão aparente do sistema e que a ponta distal está na cavidade peritoneal; a tomografia mostrando ventriculomegalia associada à clínica de irritabilidade, sonolência e piora das convulsões é compatível com mau funcionamento do shunt (obstrução, disfunção valvar ou drenagem inadequada). Em lactentes, esses sinais neurológicos são manifestações clássicas de hipertensão intracraniana por falha do sistema de derivação.

Alternativa B: INCORRETA. Se a tomografia fosse compatível apenas com a doença de base sem ventriculomegalia nova, e a hipótese fosse intoxicação, esperaríamos quadro clínico mais difuso (alteração do nível de consciência com sinais autonômicos, alterações pupilares específicas, história de exposição) e imagens cerebrais geralmente sem aumento agudo dos ventrículos. Aqui a associação imagem–clínica favorece disfunção do shunt, não intoxicação.

Alternativa C: INCORRETA. Extremidade proximal mal posicionada seria evidenciada por ponta do cateter fora do sistema ventricular ou em parênquima, frequentemente visível na tomografia; isso leva a falha do dreno, mas a alternativa também associa o quadro a estado de mal convulsivo focal, o que não casa com a apresentação difusa da paciente. Além disso, nas imagens fornecidas o trajeto aparece íntegro e a ponta proximal dentro do sistema ventricular, não fora dele.

Alternativa D: INCORRETA. Extremidade distal mal posicionada (por exemplo, catheter subcutâneo, intratorácico ou perfurando víscera) costuma provocar sintomas abdominais, sinais de infecção local, derrame pleural ou complicações mecânicas detectáveis na radiografia do tórax/abdome; a tomografia cerebral não se altera por si só se o problema for apenas distal, a menos que haja falha total do dreno com ventriculomegalia. A justificativa sobre crises deflagradas por dor é pouco consistente com o quadro: a piora das convulsões e sonolência são mais compatíveis com hipertensão intracraniana por mau funcionamento do shunt.

Resposta: Alternativa A