Dica do autor: Aqui o pulo do gato é identificar que se trata de um acidente vascular cerebral hemorrágico com extensão intraventricular e provável hidrocefalia aguda. Quando sangue invade os ventrículos ou há compressão das vias de drenagem do líquor, o resultado é aumento rápido da pressão intracraniana (PIC), quadro de deterioração do nível de consciência, bradicardia e hipertensão arterial — a clássica tríade de Cushing. Nesses casos a prioridade é controlar a PIC e manter perfusão cerebral, pois a herniação é o principal risco imediato. A derivação ventricular externa (DVE) é a medida capaz de drenar o líquor e o sangue dos ventrículos, reduzir a pressão intracraniana de forma rápida e temporizar o paciente para medidas definitivas (evacuação cirúrgica do hematoma quando indicada, controle pressórico, correção de coagulopatias). Intervenções que aumentem a chance de sangramento (como trombólise) ou aquelas que alterem abruptamente a pressão de perfusão cerebral sem controle adequado são contraindicadas. Punção lombar, por exemplo, pode precipitar herniação se houver hipertensão intracraniana. No manejo pressórico do hemorragia intracerebral, deve-se reduzir a pressão de maneira controlada com agentes endovenosos apropriados (ex.: nicardipina ou labetalol), evitando quedas bruscas da pressão que comprometam a perfusão cerebral; nitratos não são a primeira escolha para esse contexto agudo neurológico.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise é absolutamente contraindicada em acidente vascular cerebral hemorrágico. Aplicar trombolítico num paciente com hemorragia intracraniana levaria a piora franca do sangramento e aumento da mortalidade. Bater o olho e saber: se a tomografia mostra sangue, nada de trombólise.

Alternativa B: CORRETA. A derivação ventricular externa é a conduta mais apropriada neste momento. Ela permite drenar líquido cefalorraquidiano e sangue intraventricular, reduz rapidamente a pressão intracraniana e melhora a complacência cerebral, sendo medida de emergência em hidrocefalia aguda secundária a hemorragia intraventricular. Também possibilita monitorização da PIC e é uma ponte para tratamento cirúrgico definitivo quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. A punção lombar está contraindicada em pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana ou massa ocupando espaço — pode precipitar herniação transtentorial ou tonsilar. Além disso, a punção lombar não resolve hidrocefalia obstrutiva causada por sangue nos ventrículos e é inadequada como medida de descompressão em emergência.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o controle da pressão arterial seja importante no hemorragia intracerebral, o manejo não consiste em “tratamento agressivo com nitratos”. Reduções abruptas da pressão podem reduzir a pressão de perfusão cerebral; além disso, nitratos não são os fármacos de escolha nesse cenário. Preferem-se agentes endovenosos de titulação controlada (por exemplo, nicardipina ou labetalol). No caso específico desta paciente, a prioridade imediata é reduzir a PIC pela DVE.

Resposta: Alternativa B