Dica do autor: Em trauma penetrante de membro, o diagnóstico e a conduta dependem de identificar os “sinais duros” de lesão vascular arterial: hemorragia ativa incontenível, hematoma expansivo, ausência de pulso distal, isquemia do segmento (dor intensa, palidez, parestesia, paralisia), sopro ou frêmito (menos comum em arma de fogo). Bater o olho e saber que há isquemia é o pulo do gato: quando esses sinais estão presentes, a avaliação complementar não pode atrasar o tratamento cirúrgico. O objetivo é restaurar o fluxo o mais rápido possível — idealmente dentro das primeiras 4–6 horas para aumentar as chances de salvar o membro — e, quando indicado, associar fasciotomia profilática após revascularização para prevenir síndrome compartimental. Exames de imagem (angiografia/angio-TC) são úteis quando há suspeita mais fraca (sinais “brandos” ou exame físico duvidoso) e o paciente é hemodinamicamente estável; não são recomendados como primeiro passo na presença de sinais duros. Explorar apenas o orifício de entrada do projétil quase nunca resolve uma lesão arterial profunda. Em suma: sinais de isquemia e pulso ausente = explorar e reparar urgentemente.

Alternativa A: INCORRETA. Artériografia do membro é indicada quando há suspeita de lesão vascular sem sinais claros de isquemia (sinais chamados de “brandos”), ou para planejamento em centros onde o resultado pode mudar conduta. No caso descrito há hematoma volumoso, pulso distal ausente e paralisia/parestesia do pé — sinais duros de lesão arterial e isquemia. Nessa situação a artériografia atrasaria uma intervenção que deve ser imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Fasciotomia do compartimento anterior pode ser necessária, mas não é a conduta inicial isolada quando há lesão arterial com isquemia ativa. A prioridade é restabelecer o fluxo arterial (exploração e reparo/revascularização). Fasciotomia pode ser feita concomitantemente ou de forma profilática após revascularização, especialmente se o tempo de isquemia foi prolongado ou houver reperfusão de segmento edematoso.

Alternativa C: INCORRETA. Observação e anticoagulação profilática são insuficientes e perigosas diante de sinais claros de isquemia arterial. Anticoagulação não repara uma artéria lacerada nem resolve o choque isquêmico do membro; deixar para observar aumenta risco de perda do membro. Fique ligado: isquemia comprovada exige intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Explorar o ponto de entrada do projétil não é a mesma coisa que explorar o trajeto vascular nem substituir uma cirurgia vascular para identificar e reparar a lesão arterial. Em ferimentos por arma de fogo o dano pode ser profundo e em local diferente do orifício cutâneo; é necessária exploração controlada do pacote vascular e, quando confirmada a lesão arterial, reparo vascular adequado.

Alternativa E: CORRETA. Exploração imediata e reparo da artéria é a conduta indicada diante de sinais claros de lesão arterial e isquemia (hematoma grande, pulso ausente distalmente, parestesia e paralisia). O passo seguinte é controlar a hemorragia, avaliar extensão da lesão, restaurar fluxo (embolectomia/ponte/reconstrução) e considerar fasciotomia profilática conforme tempo de isquemia e risco de síndrome compartimental. No fim das contas: não demore — mão na massa e reparar a artéria.

Resposta: Alternativa E