Dica do autor: O quadro descrito bate com a clássica colecistite aguda por obstrução do ducto cístico por cálculo: dor em hipocôndrio direito/epigástrio, febre, náuseas e episódios prévios semelhantes (coliques biliares). A evolução para dor contínua, febre e defesa sugerem inflamação da vesícula. Icterícia nem sempre está presente — só aparece quando há coledocolitíase, impacto no colédoco ou síndrome de Mirizzi. No exame, a defesa localizada e a sensibilidade no quadrante superior direito, associadas à febre, aumentam a probabilidade clínica. A ultrassonografia abdominal é o exame de primeira linha em urgência: demonstra pedras, espessamento da parede (>3 mm), líquido pericolecístico e sinal de Murphy ecográfico. Se o ultrassom for inconclusivo e a suspeita clínica persistir, a cintilografia HIDA confirma ausência de esvaziamento vesicular; tomografia é útil para complicações ou diagnóstico diferencial (abscesso, perfuração, colecistite enfisematosa). Distinguimos aqui pancreatite (dor em faixa irradiando para as costas, elevação de amilase/lipase) e perfuração de víscera oca (dor abdominal difusa e sinais de peritonite franca, ar livre sob o diafragma), exames e condutas iniciais diferentes. No fim das contas, bater o olho e saber: RUQ + febre + história de biliária = colecistite aguda e ultrassonografia já é o pulo do gato em urgência.

Alternativa A: INCORRETA. A penetração de úlcera duodenal no pâncreas cursa com dor epigástrica intensa que costuma irradiar para as costas e frequentemente elevação das enzimas pancreáticas; não é típica a sensibilidade localizada ao quadrante superior direito com episódios prévios de dor tipo cólica biliar. Além disso, a penetração/complicação de úlcera não costuma vir acompanhada do padrão de febre e máculas clínicas que sugerem colecistite. Assim, o quadro clínico e epidemiológico do paciente favorecem fortemente doença biliar.

Alternativa B: INCORRETA. Negar ingestão alcoólica não exclui pancreatite. A pancreatite aguda tem várias causas (litíase biliar é a principal no adulto mais velho). O diagnóstico depende da tríade: dor abdominal característica, elevação sérica de amilase ou lipase >3x o limite e/ou achados imagiológicos compatíveis. Portanto, história alcoólica negativa não afasta a hipótese; além disso, os achados contrários (dor localizada em HD, episódios prévios de cólica biliar) apontam mais para colecistite.

Alternativa C: INCORRETA. Uma úlcera péptica perfurada causa quadro de peritonite aguda com dor súbita e difusa, abdome em tábua e sinais radiológicos de ar livre subdiafragmático; a endoscopia não é o exame diagnóstico inicial (pode ser arriscada e não detecta ar livre). A conduta imediata é suporte, avaliação imagem com radiografia de tórax em ortostase e cirurgia/Tratamento cirúrgico se confirmado. O histórico de episódios prévios e a localização focal em quadrante superior direito diminuem a probabilidade de perfuração de úlcera.

Alternativa D: INCORRETA. A ausência de icterícia não afasta colecistite aguda. Icterícia indica comprometimento do fluxo biliar (coledocolitíase ou obstrução extrínseca), mas a colecistite calculosa simples frequentemente ocorre sem icterícia. Por isso dizer que é improvável haver colecistite apenas por ausência de icterícia é entendimento equivocado. O diagnóstico é clínico e por imagem (USG).

Alternativa E: CORRETA. Esse é o raciocínio mais adequado: a apresentação clínica (dor em QSD/epigástrio, febre, episódios prévios compatíveis com cólica biliar) e o exame local fazem colecistite aguda a hipótese mais provável; a ultrassonografia abdominal é o exame de escolha inicial na urgência, pois identifica cálculos, espessamento da parede, líquido pericolecístico e sinal de Murphy ecográfico, orientando manejo (antibiótico, analgesia, jejum, colecistectomia quando indicado).

Resposta: Alternativa E