Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o conceito de dor referida por irritação do diafragma. Quando sangue, líquido inflamatório ou ar atingem o peritônio subdiafragmático, há estímulo das fibras sensitivas da pleura diafragmática e do peritônio que chegam ao mesmo nível medular do nervo frênico (raízes C3–C5). Como resultado, o paciente percebe a dor numa área cutânea correspondente a esses dermátomos — tipicamente a ponta do ombro e região supraclavicular em decúbito dorsal. Esse fenômeno é clássico no sinal de Kehr (dor no ombro esquerdo por irritação do diafragma pela presença de sangue livre), visto em ruptura esplênica, e também pode ocorrer quando há perfuração péptica com ar subdiafragmático. Fique ligado: a dor local inicial pode ser epigástrica ou em hipocôndrio, mas o “bater o olho e saber” vem pela dor referida supraclavicular/ombro quando há envolvimento diafragmático.

Alternativa A: CORRETA. Exatamente. A dor referida por irritação do diafragma se projeta para dermátomos C3–C5, que correspondem à região supraclavicular e ponta do ombro (região dorsal supraclavicular/ombro). Tanto a ruptura esplênica (sangue subdiafragmático) quanto a perfuração duodenal (ar subdiafragmático e peritonite) podem irritar o diafragma e provocar esse padrão de dor — o famoso sinal de Kehr quando à esquerda.

Alternativa B: INCORRETA. Membros inferiores não recebem fibras do frênico nem estão relacionados com dor referida por irritação diafragmática. Dor em membros inferiores sugere outra topografia e processos (patologia vascular, neurológica ou ortopédica) e não é característica de perfuração duodenal ou ruptura esplênica.

Alternativa C: INCORRETA. Hipogastro pode ser local de dor visceral em algumas doenças abdominais, inclusive úlcera péptica pode causar epigastralgia; porém, quando a questão fala de dor referida causada por perfuração ou ruptura com irritação diafragmática, o padrão referido classicamente não é hipogástrio, e sim a região supraclavicular/ombro via nervo frênico.

Alternativa D: INCORRETA. Região sacral também não é área de projeção das fibras do frênico e não corresponde ao fenômeno de dor referida por irritação subdiafragmática. Dor sacral remete a causas pélvicas, lombossacrais ou neurológicas locais.

Resposta: Alternativa A