Dica do autor: Hematúria de origem glomerular vem da lesão da membrana basal glomerular, dos capilares ou do tufo glomerular, com saída direta de hemácias para o filtrado. Na prática, o pulo do gato para diferenciar é o exame de sedimento urinário: hematúria glomerular costuma mostrar hemácias dismórficas e cilindros hemáticos (RBC casts), muitas vezes associada a proteinúria e sinais de síndrome nefrítica ou glomerulonefrite. As causas típicas são processos inflamatórios ou trombóticos que comprometem o endotelial e a membrana basal (complexos imunes, anticorpo anti-GBM, microangiopatia trombótica). Por outro lado, lesões tubulares agudas lesionam o epitélio tubular e provocam cilindros granulares/marrons ("muddy brown casts") e hemácias mais isomórficas quando presentes — ou seja, ATN costuma produzir hematúria de origem não glomerular. Então, bater o olho no sedimento (dismorfismo das hemácias e presença de cilindros) é o que te diz se a origem é glomerular ou não.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerulonefrite pós-infecciosa é protótipo de hematúria glomerular. Após infecção estreptocócica (ou outras), deposição de complexos imunes e inflamação glomerular causam hemorragia glomerular, proteinúria e frequentemente síndrome nefrítica. No sedimento, você espera hemácias dismórficas e cilindros hemáticos.

Alternativa B: INCORRETA. Nefropatia por IgA provoca hematúria glomerular recorrente, frequentemente macroscópica após infecções de via aérea superior, e também hematúria microscópica com hemácias dismórficas e cilindros. É uma causa bem conhecida de sangramento glomerular devido a deposição de IgA mesangial e inflamação local.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome hemolítico-urêmica causa microangiopatia trombótica que atinge o endotélio glomerular, levando a isquemia, necrose e frequentemente hemorragia glomerular. Assim, SHU pode sim manifestar-se com hematúria de origem glomerular, além de IRA e anemia hemolítica microangiopática.

Alternativa D: CORRETA. Necrose tubular aguda é uma lesão primariamente tubular. Quando há hematúria na ATN ela tende a ser de origem não glomerular: hemácias mais isomórficas, ausência de cilindros hemáticos e presença de cilindros epiteliais/granulares ("muddy brown"). Ou seja, ATN não é causa típica de hematúria glomerular, sendo a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Goodpasture (anti-GBM) é classicamente uma glomerulonefrite rapidamente progressiva com sangramento glomerular intenso; por vezes vem acompanhada de hemorragia pulmonar. O mecanismo é diretamento contra a membrana basal glomerular, então gera hematúria glomerular franca.

Resposta: Alternativa D