Dica do autor: O derrame pleural resulta do desequilíbrio entre formação e remoção do líquido pleural. O pulo do gato é lembrar das forças de Starling aplicadas aos capilares pleurais: pressão hidrostática capilar (empurra líquido para fora), pressão oncótica plasmática (puxa líquido para dentro), permeabilidade capilar (define o quanto de proteína e água atravessam) e a drenagem linfática (responsável pela remoção do excesso). Além disso, a pressão intrapleural negativa pode aumentar a sucção sobre os capilares pleurais — situações de atelectasia regional ou retração pulmonar criam um gradiente que favorece o acúmulo de líquido. Do ponto de vista fisiopatológico, aumentos da pressão hidrostática, aumentos da permeabilidade capilar, diminuição da pressão oncótica plasmática, aumento da sucção intrapleural (mais negativa) e falha da drenagem linfática são mecanismos bem reconhecidos para gerar derrame pleural. Saber diferenciar transudato (principalmente por alterações de pressão hidrostática e oncótica) de exsudato (inflamação e aumento da permeabilidade) ajuda a resolver as alternativas numa batida de olho.

Alternativa A: CORRETA. A diminuição da pressão hidrostática capilar tende a reduzir o extravasamento de líquido para o espaço pleural, portanto não favorece formação de derrame. Em termos práticos, é o oposto do que vemos na insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, onde a pressão hidrostática aumenta e provoca derrame transudativo. Logo, essa alteração não promove acúmulo pleural e é a exceção pedida.

Alternativa B: INCORRETA. Aumento da negatividade da pressão intrapleural (isto é, pressão intrapleural mais negativa) gera maior gradiente de sucção sobre os capilares parietais, favorecendo saída de líquido para a cavidade pleural. Isso pode ocorrer em casos de atelectasia regional, reexpansão pulmonar desigual ou fibrose retraindo o parênquima e é um mecanismo reconhecido de formação de derrame.

Alternativa C: INCORRETA. Aumento da permeabilidade capilar é o mecanismo clássico do exsudato pleural: inflamação, infecção, neoplasia e algumas doenças autoimunes aumentam a passagem de proteínas e líquido, produzindo derrame com altos níveis de proteína e LDH.

Alternativa D: INCORRETA. Diminuição da pressão oncótica plasmática (por hipoalbuminemia, por exemplo) reduz a força que retém líquido dentro dos vasos, favorecendo saída para os espaços intersticial e pleural. É um mecanismo comum de derrames transudativos em desnutrição, síndrome nefrótica e cirrose.

Alternativa E: INCORRETA. A drenagem linfática é essencial para remover o líquido pleural produzido fisiologicamente. Obstrução ou comprometimento dos linfáticos (metástases, linfoma, cirurgia, radioterapia) causa acúmulo progressivo de líquido e é causa clássica de derrame pleural, frequentemente com caráter exsudativo ou quiloso dependendo da etiologia.

Resposta: Alternativa A